广东省药品检验所检验委托书B

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1、合同编号：_________广东省药品检验所检验委托书甲方：_________________________乙方：_________________________签订日期：______年_____月_____日第1页共5页广东省药品检验所检验委托书编号：GDIDC/TT·342以下由委托方填写：检品名称 检品批号 生产单位/产地 检品数量 委托方全称（盖章）委托人 检验目的中药保护□ 进口分装□ 进口临床前□招标□销售□其他：剂   型 检验项目 有效期至 药品规格 检验时限个工作日包装规格 检品贮藏条件 包

2、装材料 检验费用 检验依据              委托单位地址 邮编 联系电话 手机 传真 提供对照品中检所对照品□工作对照品□对照品分析单有□无□第4页共5页提供的资料委托方法人授权书原件□  药品生产或经营许可证复印件□     营业执照复印件□药品生产批文复印件□    与送检样品同批号的出厂报告书□   检验依据□   其他：报告方式《广东省药品检验所检验报告》□以下由本所填写：                                                       受理人/日期     

3、                （药检所盖章）主检科室中药室□ 化学室□ 抗生素室□ 生检生化室□ 药理室□研究室□分包项目 客户意向：同意□不同意□分包单位 备注   说明：1．请仔细阅读《广东省药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书；2．本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效；第4页共5页3．本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。第4页共5页合同编号：_________本文至此结束，感谢您的浏览!（模板仅供参考）下载修改即可使用第5页共5页