【北京市药品检验所药品检验委托书】

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1、SYJ/JSJL-006苏州市药品检验检测研究中心洁净室（区）综合性能申请检测委托合同委托编号:委托方填写洁净室（区）名称委托方名称委托人地址邮编委托日期电话传真检验目的□委托□复验□其他（）检验依据委托受检区域类别洁净级别级，间，面积m2,气流类型洁净级别级，间，面积m2,气流类型洁净级别级，间，面积m2,气流类型洁净级别级，间，面积m2,气流类型检验项目□尘粒数□沉降菌□风速□换气次数□压差□噪声□照度□温度□相对湿度委托检测状态洁净室（区）状态□动态□静态设备运行情况□正常□异常是否已经消毒□是□否有否平面布局图□有□

2、否取报告方式□自取□邮寄委托方提供的资料□洁净室（区）平面图□其他（）承检方填写受理人员日期收费金额元承检科室微生物检测中心（洁净室检测中心）计划检测时间年月日委托须知1、本委托书由双方填写后，即视作合同生效。违约方将承担法律责任。2、本委托书一式二联，第一联由承检方留存，第二联交委托方留存，凭此联交纳费用并领取检验报告。3、委托方应按要求提供必要的资料或自检数据（见附录）。4、未经委托方允许，承检方不得将委托方的有关信息泄露给第三方。5、合同填写应使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹工整。6、通讯方式电话：0512-68226527

3、67079945传真：0512-67079932业务邮箱：szyj_public@aliyun.com地址：苏州市吴中大道1336号邮编：215104备注第页，共页检验分包附录委托方需提供的资料、数据及注意事项：1、各需检测区域房间平面图注：此项信息可传真至业务管理室，传真：0512-67079932。2、必须提供的数据检测区域名称：房间名称净化级别面积m2层高m高效数量高效面积m2注：此项信息可用电脑编辑保存至Excel表格“委托企业名称-区域名称-检测时间.xls”（或文档“委托企业名称-区域名称-检测时间.doc”），

4、如有多个检测区域则分别第页，共页按上述命名规则命名保存，并发送至我中心洁净区性能检测业务邮箱szyj_public@yahoo.cn。1、注意事项：（1）检测前做好卫生和消毒工作，检查好风机和空调的运行状况，检测时提前打开风机和空调；（2）如遇有检测变更、延期或取消可与业务管理室（药检大楼F区一楼大厅，电话：0512-6822652767079945）联系；（3）检测业务和委托合同确认由我中心业务技术科受理，微生物检测中心（药检大楼B区一楼，电话0512-67079902）则承担具体的检测工作。第页，共页苏州市药品检验检测研

5、究中心检验委托合同委托编号：委托方填写检品名称　生产企业　检验项目□全检□单项检验□部分检验（）生产批号　生产日期　有效期　规格　包装　数量　委托单位地址　委托人　电话(手机)　检验目的□委托□查案□复验□其他（）委托日期　检验依据　检品外观□完整□不完整（）受理日期　检验科室□化学室□中药室□药理室□保化室□抗生素室□标化中心□微生物中心序号　检验项目名称批数单价(元)合计(元)序号检验项目名称批数单价(元)合计(元)1　　8　　　2　　9　　　3　　10　　　4　　11　　　5　　12　　　6　　13　　　7　　14　　

6、　　合计金额：　委托方承检方委托方单位　承检方单位苏州市药品检验检测研究中心委托方地址　承检方地址苏州市吴中区吴中大道1336号代表人　电话　代表人　电话68226527开户银行　开户银行工商银行苏州分行营业部账号　账号1102020629001127238　经手人签字　经手人签字　公章/合同章　公章/合同章　备注：（1）合同经双方盖章确认，即视作合同生效，违约方将承担法律责任。（2）本委托书一式二联，第一联由承检方留存，第二联交委托方留存，凭此联交纳费用并领取检验报告。（3）执行检验过程中若发生偏离应通知委托方。（4）未经

7、委托方允许，承检方不得将委托方的有关信息泄露给第三方。（5）合同填写应使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹工整。（6）通讯方式：电话0512-6822652767079945传真：0512-67079932邮编：215104第页，共页