国家重点监控企业污染源自行监测情况检查表

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1、附表国家重点监控企业污染源自行监测情况检查表企业名称：企业类型：□工业企业□污水处理厂填表日期：填表人：环境保护部监测司2012年制表1国控工业企业基本情况表控制级别□废水国控□废气国控□重金属国控□十二五规划重金属法定代表人行政区划代码□□□□□□详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）乡（镇）街（村）、门牌号企业地理位置中心经度°′″中心纬度°′″联系方式电话号码：□□□□—□□□□□□□□联系人：传真号码：□□□□□□□□邮政编码：□□□□□□登记注册类型□□□（按企业登记注册类型填相应代码）企业规模□1大型2中型3小型4微型所属集团公司□1国家

2、电网；2华能；3大唐；4华电；5国电；6中电投；7中石油；8中石化；9其他是否上市公司□是□否行业类别行业名称：行业代码：□□□□开业时间□□□□年□□月排水去向类型排水去向类型：排水去向代码：□排入的污水处理厂排入的污水处理厂名称：排入的污水处理厂代码：□□□□□□□□-□（□□）受纳水体受纳水体名称：受纳水体代码：□□□□□□□□□□□□是否安装自动监测设备□是□否自动监测设备类型□废水□废气表2国控污水处理厂基本情况表法定代表人行政区划代码□□□□□□详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）乡（镇）街（村）、门牌号企业地理位置中心经度°′″中心纬

3、度°′″联系方式电话号码：□□□□—□□□□□□□□联系人：传真号码：□□□□□□□□邮政编码：□□□□□□污水处理设施类型□城镇污水处理厂□工业废水集中处理设施□工业生活混合处理设施建成时间□□□□年□□月污水处理级别□一级□二级□二级以上污水处理方法①名称及代码名称：代码：□□□□污水处理方法②名称及代码名称：代码：□□□□排水去向类型排水去向类型：排水去向代码：□受纳水体受纳水体名称：受纳水体代码：□□□□□□□□□□□□是否上市公司□是□否是否安装自动监测设备□是□否自动监测设备类型□废水□废气表3自行监测开展情况表（废水）是否开展自行监测□是□否是否制定自行监测方

4、案□是□否自行监测技术手段□手工监测；□自动监测；□同时存在手工与自动两种监测方式废水排放口总数量□□执行的排放标准名称执行的排放标准号根据执行标准、环评报告书及批复要求，应监测的项目属地环保部门对本单位开展监测的项目未开展自行监测的原因□缺少监测人员；□缺少资金；□缺少实验室或相关配备；□无相关培训机构；□当地无可委托的社会监测机构；□认为没必要；□其它原因（填此选项，要写明原因）：企业环评批复及排放现状中是否存在环保系统和社会监测机构均不能监测的污染物，并注明具体物质□是；具体物质：□否一、手工监测开展情况：手工自行监测形式□自承担；□委托是否将手工监测结果申报属地环保

5、部门□是□否自承担监测人员数量□□通过培训人员数量□□培训机构□本单位；□社会机构；□环保部门；□科研院所取得省级环保主管部门颁发的持证上岗合格证人员数量□□是否通过计量认证□是□否认证项目开展监测的排放口数量□□实际监测项目监测频次（次/天、次/周、次/月、次/季、次/年）次□天□周□月□季□年经费（元/年）□□□□□□委托受委托的监测机构名称受委托监测机构的属性□行业(协会)；□企业；□环保部门；□科研院所是否通过计量认证□是□否委托监测的排放口数量□□□委托的监测项目委托的监测项目是否均通过计量认证□是□否□部分通过监测频次（次/天、次/周、次/月、次/季、次/年）次

6、□天□周□月□季□年经费（元/年）□□□□□□对委托监测机构提供的服务是否满意，如不满意，注明原因□满意；□不满意，原因：手工自行监测结果发布和使用情况是否将手工自行监测结果对外发布□是□否手工自行监测结果的对外发布采用何种途径□报刊（不包括企业内部主办的报刊）；□企业对外网站；□政府或环保部门网站；□新闻媒体；□厂区外公告栏；□其它途径（请写明发布途径，否则视为未对外发布）：手工自行监测结果对外发布频次□天；□周；□月；□季；□年；□其他：手工自行监测结果的用途□总量核查；□总量核算；□排污申报；□排污许可证；□无；□其它用途：二、自动监测开展情况：自动监测运行维护形式□

7、自承担；□委托自承担运行维护人员数量□□通过有效性审核培训并取得合格证的运维人员数量□□最近一批人员通过培训并取得合格证时间□□□□年□□月委托受委托运营机构详细名称受委托运营机构是否具有自动连续监测类环境污染治理设施运营资质□是□否受委托运营机构为本单位提供技术支持的人员数量□□受委托机构中通过有效性审核培训并取得合格证的人员数量□□□是否将自动监测结果进行对外发布□是□否自动监测结果发布和使用情况自动监测结果的对外发布采用何种途径□报刊（不包括企业内部主办的报刊）；□企业对外网站；□政府或环保部门网站；□新闻媒