泉州国家重点监控企业自行监测

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1、泉州市国家重点监控企业自行监测社会环境检测机构申请书申请单位：联系人：联系电话：申请时间：年月日泉州市环境保护局制—5—填表说明1.本申请书需用签字笔填写或计算机打印，字迹要求清晰、规范；2.填写页数不足时，可用A4纸添加续页，但需连同正页编共X页,第X页；3.申请单位应填写单位登记地址和实验室地址，当地址不一致时，应分别填写；4.申请书中选择项需在所选“□”内打“√”；5.本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。6.本申请书应包括以下附件（复印件需加盖公章）：(1)专业技术人员信息表（附件表1）；(2

2、)检测项目信息表（附件表2）；(3)《资质认定计量认证证书》(CMA)证书及其附表原件、复印件；(4)组织机构代码证原件、复印件；(5)在我省行政区域内有独立实验场所的房产证、租赁协议等有效证明材料复印件；(6)专业技术人员专业技术资格证书等相关材料。。—5—一、基本情况申请单位名称(公章)机构类型□事业法人□企业法人□社团法人□其他地址法定代表人开办资金/注册资本业务/经营范围邮政编码电话E-mail二、实验室情况地址邮政编码电话E-mail负责人职务联系电话联系人职务联系电话实验室总面积(平方米)从事检测工

3、作年限仪器设备总数(台套)仪器设备原值(万元)检测专业技术人员数量(人)总数人，其中：高级专业技术人员人，中级专业技术人员人，初级专业技术人员人，其他人。三、资质认定计量认证情况证书名称证书编号有效期至计量认证项目数发证机关其他认证认可情况—5—四、业务范围情况申请检测业务范围申请检测项目名称申请检测项目数量水和废水1.；2.；3.空气和废气土壤、固废和底质噪声和振动生物和生态……环境检测项目数新申请个，增加个，取消个，变更个是否已列入目录□是□否已列入目录社会环境的检测机构编号—5—社会环境监测机构意见本机构

4、自愿申请列入《泉州市国控重点监控企业自行监测社会环境检测机构目录》，所提交的申请材料均真实有效。负责人签字：(盖章)年月日泉州市环境监测站技术审核意见(盖章)年月日泉州市环保局意见(盖章)年月日备注填报说明：申请备案检测项目名称应填写项目具体名称，以序号隔开。—5—附件表1专业技术人员信息表填表单位（盖章）：序号姓名性别出生年月学历专业参加工作时间职务职称从事环境检测工作年限上岗证考核合格项目①有效期备注—8—填表说明：首次申报的机构，上岗证考核合格项目可填写该人员目前实际负责项目，有效期可不填。—8—表2检测

5、项目信息表（附表2）填表单位（盖章）：检测范围序号监测项目监测方法监测设备备注水和废水12废气34噪声56固体废物78恶臭910辐射1112填表说明：1、“序号”及“监测项目”按照“申请备案检测项目名称”中所填的项目名称和顺序依次填写，编码中间不间断；2、“监测设备”填写相应监测方法采用的仪器设备名称、型号；3、“备注”中填写申请的监测项目与计量认证（CMA）的相对应编号。—8—