疫情调查问卷.docx

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1、疫情调查问卷姓名：身份证号码：手机号码：1.14天内有无发热（体温≧37.3℃）£是£否2.请问您14天内是否接触过来自疫情中、高风险地区和境外的发热患者？£是£否3.请问您14天内是否接触过来自疫情中、高风险地区和境外的有呼吸道症状的患者？£是£否4.请问您14天内是否有与疫情中、高风险地区和境外返乡人员接触史？£是£否5.请问您14天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居住史？£是£否2.请问您14天内是否接触过有病例报告社区的发热患者？£是£否3.请问您14天内是否有到疫情中、高风险地区和境外的旅行史或居住史？£是£否4.请问您14天内是否与新型冠状病毒肺炎疑似患者、感染者、确诊患者有

2、过接触？£是£否5.请问您14天内是否接触过有病例报告社区的有呼吸道症状的患者？£是£否6.请问您14天内生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2周内在家庭、办公室、学校等场所出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例）？£是£否7.临床表现是否有以下症状？（多选）£咳嗽、咳痰£咽痛£乏力£结膜充血£腹泻£肌肉酸痛£流涕£头痛£其他£无本人郑重承诺，上述填写真实有效，如有不实愿意承担《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规中规定的相应法律责任。