徐州市城镇职工基本医疗保险.docx

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1、新沂市基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请表申请单位(盖章）________________________申请时间______________________________单位名称机构代码法定代表所有制形式机构类别医院等级单位地址所属街道（乡镇）邮政编码联系人固定电话移动电话执业许可证号单位开户银行及帐号科室设置及床位数科　室床位数科　室床位数申请内　　　　　　　　　　　　　　　（印　　章）容法定代表签字：年月日附表：医疗机构医师库表序号医院编码医师类别医师编码医师姓名性别出生日期证件类型证件号码学历学位民族所学专业执业范围1

2、执业范围2执业范围3卫生技术人员专业技术职务资格证书编号注册证书编码发证日期执业类别执业地点1执业地点2执业地点3执业地点4手机（例）序号医院编码医师类别医师编码医师姓名性别出生日期证件类型证件号码学历学位民族所学专业执业范围1执业范围2执业范围3卫生技术人员专业技术职务资格证书编号注册证书编码发证日期执业类别执业地点1执业地点2执业地点3执业地点4手机1空110空崔某某（男性）11961-04-28132030319214011003011123101998321103211032002003-03-1010xxx61xxxxx

3、xx0303610xxxxxx00xxxxxx2110空杨某某（女性21959-03-0513203111959xxxxxxx21401100301112320199832110320311590xxxxxx110320000xxxxxx2003-06-2510xxx填表代码：1.行政区划（略）2.医师类别BKC060代码名称代码名称110临床执业医师215临床执业助理医师（乡镇）120口腔执业医师220口腔执业助理医师130公共卫生执业医师230公共卫生执业助理医师140具有规定学历中医执业医师240具有规定学历中医执业助理医师

4、141具有规定学历中医(朝医)专业执业医师245具有规定学历中医执业助理医师(乡镇)142具有规定学历中医(壮医)专业执业医师241具有规定学历中医(朝医)专业执业助理医师150中西医结合执业医师242具有规定学历中医(壮医)专业执业助理医师160具有规定学历蒙医执业医师250中西医结合执业助理医师170具有规定学历藏医执业医师260具有规定学历蒙医执业助理医师180具有规定学历维医执业医师270具有规定学历藏医执业助理医师190具有规定学历傣医执业医师280具有规定学历维医执业助理医师340师承和确有专长中医执业医师290具有规

5、定学历傣医执业助理医师341师承和确有专长中医(朝医)专业执业医师440师承和确有专长中医执业助理医师342师承和确有专长中医(壮医)专业执业医师441师承和确有专长中医(朝医)专业执业助理医师360师承和确有专长蒙医执业医师442师承和确有专长中医(壮医)专业执业助理医师370师承和确有专长藏医执业医师460师承和确有专长蒙医执业助理医师380师承和确有专长维医执业医师470师承和确有专长藏医执业助理医师390师承和确有专长傣医执业医师480师承和确有专长维医执业助理医师210临床执业助理医师490师承和确有专长傣医执业助理医师

6、3.证件类BAC002代码名称代码名称1公民身份证4港澳台永久居民身份证2护照9其他3军官证4.学历AAC011采用GB/T4658-2006代码名称代码名称11博士研究生47技工学校14硕士研究生61普通高中21大学本科71初中31大学专科81小学41中等专科90其他44职业高中5.学位BKC062采用GB/T4846代码名称代码名称1名誉博士4学士2博士9其他3硕士6.民族AAC005采用GB/T3304-1991，并增加其他人员分类（代码99）代码名称代码名称1汉族30土族2蒙古族31达翰尔族3回族32仫佬族4藏族33羌族5

7、维吾尔族34布朗族6苗族35撒拉族7彝族36毛南族8壮族37仡佬族9布依族38锡伯族10朝鲜族39阿昌族11满族40普米族12侗族41塔吉克族13瑶族42怒族14白族43乌孜别克族15土家族44俄罗斯族16哈尼族45鄂温克族17哈萨克族46德昂族18傣族47保安族19黎族48裕固族20傈傈族49京族21佤族50塔塔尔族22畲族51独龙族23高山族52鄂伦春族24拉祜族53赫哲族25水族54门巴族26东乡族55珞巴族27纳西族56基诺族28景颇族99其他29柯尔克孜族7.所学专业BKC063采用GB/T16835-1997代码名称代

8、码名称10医学100502中医五官科学1001基础医学类100503中医骨伤科学100101基础医学100504中医外科学100199基础医学类其他专业100505中医养生康复学1002预防医学类100506针炙学100201预防医学100507推