病例模板培训资料.doc

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1、精品好文档，推荐学习交流姓名：杨文发职业：农民性别：男工作单位：-年龄：68岁住址：宁都县固村镇婚姻：已婚病史陈述者：杨文发、可靠籍贯：江西省宁都县入院日期：2016-07-2615:22民族：汉族记录日期：2016-07-2616:13主诉：右侧腰痛进行性加重1月余现病史：患者诉1月前开始无明显诱因出现腰痛，以右侧疼痛为主，平卧位翻身时腰痛触发，休息时可缓解。无下肢放射痛、麻木，门诊口服中药、外敷膏药治疗，疗效不满意，门诊拟“腰肌劳损”收入我科住院治疗。发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食正常，

2、睡眠一般，二便正常。既往史：平素体健，否认“高血压”，“肾炎”，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”等传染病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，饮酒，每次100ml，酒龄30年，现未戒酒，无冶游史。无放射物、毒物接触史。婚育史：适龄结婚，育1子3女，子女体健，配偶体健，夫妻关系和睦家族史：家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。体格检查{体温3

3、6.4℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压134/77mmHg}发育正常，营养中等。神志清楚，精神尚可，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜{无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。头部[无畸形]。[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[3]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔通畅}，{无异常分泌物及

4、出血}，{口唇[红润]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常]，[扁桃体无肿大]，咽部[无充血水肿]，咽反射[仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢7精品好文档，推荐学习交流正常]。[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{正常，无肿大}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，两肺[叩诊]呈清音，{两肺呼吸音清楚,未闻及干湿

5、性啰音}。心前区[无隆起]，心尖搏动[明显]，心尖搏动位于[第五肋间内左锁骨中线侧约0.5cm处]，[未触及震颤]。心率[76]次/分，[律齐]，{心音正常}，心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦]，[腹肌软]，[全腹][无压痛][及反跳痛]，[未触及腹部包块]，{肝脾肋下未触及}，[肾区位置][无叩痛]。[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。{肛门与直肠及生殖器未查}。{脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常}。{[四肢][无畸形]，[各关节活动度正常]，[双下肢][无明显水肿]}。{生理反射存

6、在，病理反射未引出}。专科情况脊柱生理弯曲存在，无侧弯，脊椎棘突无压痛叩击痛，腰椎两旁肌肉稍僵硬，第三腰肢右侧横突尖部明显压痛，疼痛无向他处放射，直腿抬高试验阴性。辅助检查2016-06-23我院腰椎X线检查（121008）示1、脊柱后突；2、腰椎推行性改变。修正诊断：[]入院诊断:[第三腰椎横突综合征]医师签名：{[]}2016-07-26仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢7精品好文档，推荐学习交流2016-07-2615:22首次病程记录一、病例特点1.杨文发，男，68岁，农民,因右侧腰

7、痛进行性加重1月余入院。2.否认腰部外伤史，翻身时疼痛明显，无下肢麻木、疼痛。3.查体：体温36.4℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压134/77mmHg脊柱生理弯曲存在，无侧弯，脊椎棘突无压痛叩击痛，腰椎两旁肌肉稍僵硬，第三腰肢右侧横突尖部明显压痛，疼痛无向他处放射，直腿抬高试验阴性。4.辅助检查：2016-06-23我院腰椎X线检查（121008）示1、脊柱后突；2、腰椎退行性改变。二、拟诊讨论1.初步诊断：第三腰椎横突综合征2.诊断依据：（1）慢性疼痛，进行性加重因右侧腰痛1月余入院。（2）查

8、体：脊柱生理弯曲存在，无侧弯，脊椎棘突无压痛叩击痛，腰椎右侧近第三横突尖部明显压痛，疼痛无向他处放射，直腿抬高试验阴性。（3）辅助检查：2016-06-23我院腰椎X线检查（121008）示1、脊柱后突；2、腰椎退行性改变。3.鉴别诊断：（1）腰椎间盘突出症：均可有腰痛、腰部椎板间隙压痛点，疼痛向下肢放射，常伴有下肢麻木，直腿抬高试验阳性，与患者体征不符，可鉴别。（2）腰扭伤：本病有明确外伤史，腰部活动明显受限，一侧或两侧腰肌痉挛，常可诱发或加重第三腰椎横突综合征，两