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1、入院记录姓名:张三出生地:北京市性别:男现住址:北京市海淀区年龄:71岁职业:退休工作民族:汉族入院日期:2012-04-24 17:58 婚姻状况:已婚记录日期:2012-04-24 过敏史:否认病史陈述者:患者本人及家属主诉:发作性胸憋、气短2天,加重伴胸痛2小时。现病史:2012年4月22日晚卧位睡眠时突发胸憋、气短,不能平卧,伴干咳,不伴胸痛、心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状,以坐位休息后缓解,持续约30分钟,未予重视。后反复出现上述症状,多于夜间出现,持续约30-60分钟,遂于2012年4月24日上午就诊于社区卫生服务站,给予“阿莫西林克维酸钾,冠心宁”输液治疗后病情无
2、明显缓解,气短较前加重,以行走后明显。当日下午于坐位休息时再次出现上述症状,伴胸痛、干咳,不伴心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状,休息后自行缓解,持续约2-3分钟。为求进一步诊治,入住我科。病程中无咳痰、咯血、反酸、烧心、呕吐、呃逆等症状。患者自发病以来,精神、食欲、睡眠差,小便未见明显异常,大便减少,为黄色成形软便,近期体重无明显改变。发现血压升高30余年,血压最高达190/90mmHg,平素规律口服“北京降压0号,1片,1次/日”,“氨氯地平片5mg,1次/日”,血压控制于140-130/70-60mmHg之间。既往史:否认心脏疾病史及血糖、血脂异常史,否认肾脏疾病史,否认哮喘
3、、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病病史,分别于2009年、2010年发生脑梗死,住院给予对症支持治疗后好转出院,无明显后遗症。否认肝炎、结核等传染病史,否认手术,外伤史,否认输血史,否认食物、药物过敏史。个人史:生于原籍,现居于太原,否认疫区长期居留史,否认有害及放射物接触史,偶有饮酒,约1-2两/次,否认吸烟、药物等特殊不良嗜好,无冶游史。婚育史:25岁结婚,生育1子2女,配偶及子女均体健。家族史:其母患高血压,于70岁时因脑出血去世,其兄于60岁时因肺癌去世,否认其他家族性遗传病病史。体格检查T:36.7℃P:97次/分R:20次/分BP:160/70mmHg 患者老年男性,发育正常,营
4、养良好,超力体型,急性病容,神志清楚,自主体位,言语流利,对答切题,查体合作。皮肤、粘膜色泽正常,皮肤弹性良好,无水肿,无皮疹,无皮下结节,无皮下出血点,无瘢痕,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小及形态正常,无畸形。眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约4mm,瞳孔对光反射灵敏,集合反射存在。耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,双侧乳突区无压痛,听力粗测正常。鼻外形正常,无畸形,鼻翼无煽动,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。唇略发绀,口唇无畸形,口腔粘膜无溃疡,无出血点及色素沉着,无义齿,牙龈无肿胀、溢脓,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,双侧
5、对侧,颈静脉未见充盈或怒张,颈动脉未见异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未触及肿大,未闻及血管杂音。胸廓无畸形,双乳对称,无红肿,无触痛。双肺呼吸动度一致,呼吸节律正常,未见肋间隙增宽,变窄。双侧呼吸动度均等,双肺触觉语颤一致,未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,肺下界位于锁骨中线上第6肋间,腋中线上第8肋间,肩胛线上第10肋间,肺下界移动度约6cm。双肺呼吸音粗,双肺可闻及少量散在干鸣音,以右肺为著,未闻及湿性啰音。心前区无异常隆起或凹陷,未见心尖异常搏动。心尖搏动位于第5肋间,左锁中线内0.5cm,未及震颤及心包摩擦感。左右心界正常, 心率90次/分,律齐,心尖部可闻及收缩期3
6、/6级吹风样杂音,向左腋下传导,余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹部膨隆,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹软,全腹无压痛,反跳痛及肌紧张,肝,脾肋下未触及,Murphy征阴性,未触及包块。叩诊呈鼓音,肝肺浊音界位于右锁中线上第5肋间,移动性浊音阴性,肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常,约3-5次/分,未闻及血管杂音。脊柱无畸形,生理弯曲存在,活动度正常,无压痛及叩击痛;四肢无畸形,肌力及肌张力正常,关节无红肿,运动正常,双下肢轻度水肿。肢体感觉运动正常,腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射等生理反射存在,Hoffmann征、Babinski征、Oppenh
7、eim征,Gordon征等病理反射未引出,脑膜刺激征如颈强直、Kernig征、Brudzinski征阴性。辅助检查心电图(2012-04-24,本院)示:窦性心律,心电轴不偏,左房肥大,ST-T异常。心脏彩超(2012-04-24,本院)示左房增大,二尖瓣轻-中度关闭不全,左室收缩功能正常。初步诊断: 冠心病急性冠脉综合二尖瓣关闭不全(轻中度)心功能Ⅳ级肺部感染高血压病3级(极高危)签名:钟子期听懂了俞伯牙的
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