门诊病历检查记录表.doc

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1、__________________________________________________表120门诊初诊病历检查记录表项目分检查要点及扣分标准1一般项目5①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。2主诉5①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。3病史20①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。⑥缺药物过敏史，扣3分

2、。⑦缺个人史及家族史，扣1分。4体检20①缺查体记录，扣20分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。5辅助检查5①不合理检查，扣3分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。6诊断10①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。7处理20①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣

3、2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。8签名10①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。9病历书写5①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。病案号科别医生扣分理由与扣分得分住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。质控医生：日期：收集于网络，如有侵权请联

4、系管理员删除__________________________________________________表220门诊复诊病历检查记录表项目分检查要点及扣分标准1一般项目5①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。2主诉5①缺主诉扣5分。②主诉描述欠准确，扣2分。3病史20①缺现病史，扣20分。②未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。③未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣3分。4体检10①缺必要的体格检查，扣10分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重

5、病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。5辅检10①未记录检查结果，扣5分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。6诊断10①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。7处理20①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。

6、⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。8签名10①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。9病历书写5①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。三次未确诊105①经治医师未提出会诊或收住院，扣5分。②未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3分。③被邀会诊医师未记录会诊意见，扣3分。④记录不全，扣1分。病案号科别医生扣分理由与扣分得分住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一

7、处扣5元。收集于网络，如有侵权请联系管理员删除__________________________________________________质控医生：日期：校医工作计划校医的工作指导思想是：以“三个代表”重要思想和党的十六大精神为指针，进一步解放思想，认真贯彻，执行《学校卫生工作条例》和“预防为主，防治结合”的方针，树立全心全意为师生服务的宗旨，进一步增强全校师生的体质。一、教育卫生工作１、整理学生的健康卡，对学生的体质（形态机能、视力等），进行统计，分析。２、认真做好一学期二次的体育卫生检测和文化课卫生检测

8、工作，并把检测的情况及时与任课老师反馈信息。３、本学期认真做好全校学生的健康体质监测工作，发挥卫生班委的作用，认真做好眼保健操的检查评比工作。4、做好教师体检工作。二、健康教育工作深入开展学校健康教育工作，按照上级规定开好初中每周0.5节的健康教育课。在教师中普及健康教育知识，力争在健教考核中，及格率达到100％。加强对学生的卫生宣传教育和青春期心理讲座，结