门诊病历质量考核表.doc

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1、门诊病历质量考核表科室月份项目缺陷内容扣分标准实得分一般项目10分缺患者姓名；性别；出生年月1分/项缺药物过敏史2分缺就诊医院；时间；科别1分/项主诉5分缺主诉5分主诉描述欠准确1分不能导出第一诊断1分用诊断代替主诉1分现病史10分无现病史10分与主诉不相关、不相符2分未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程2分重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确2分无必须的鉴别诊断内容2分无现病史10分未描述治疗后自觉症状、治疗效果2分未描述重要检查结果2分不能明确诊断的无鉴别内容2分既往史5分缺与本次疾病相关的既往史5分缺重要药物过敏史3分缺与疾病相关的个人史

2、；婚育史；家族史1分查体10分缺阳性体征和必要的阴性体征10分缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10分辅助检查5分未记录与本次疾病相关的辅助检查5分处理20分处理与诊断不相符合5分未记录所开各种辅助检查项目3分药品未记录药名、剂量、总量、用法5分诊断20分缺诊断20分诊断不规范或不全10分医师签名10分无医师签名10分有医师签名但无法辨认5分病历书写5分有涂改2分字迹潦草，无法辨认2分