最新儿童口腔调查问卷 (1).doc

《最新儿童口腔调查问卷 (1).doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、__________________________________________________儿科调查问卷调查者姓名：-----------------性别：男=1女=2-----------学校：-------------------------班级：------------调查日期：------------------------------1.你父母的最高学历父（）母（）请将你父母的文化程度答案号码填在括号内A小学B初中C高中或中专D大专E大学F大学以上2.职业父（）母（）请将你父母的职业答案号码填在

2、括号内A非医疗类（学生农民教师机关服务业（商业邮政交通）工人科技个体文艺公安司法军人体育）B医疗类（医生护士其他）3.家庭月经济收入A1000元以下B2000—3000元C3000—4000元D5000元以上4.你刷牙吗A每天刷2次及以上B每天刷1次C不是每天刷5.你从几岁开始刷牙的A6个月B1～2岁C2～3岁D3岁以后6.你使用牙线吗A不知道什么是牙线B偶尔用C每周用D每天用7.你每天刷牙的次数？A0次B1次C2次D3次及以上8.你每次刷牙大约多长时间A1分钟B2-3分钟C3-4分钟最好D时间长短无所谓9.你刷

3、牙的方式如何？A上牙从上往下刷；下牙从下往上刷B横着刷10.牙齿每个面都能刷到吗？A`都能刷到B以刷外面为主C以刷里面为主11.家长监督或帮助你刷牙吗？A监督孩子刷牙B帮助孩子刷牙C孩子自己刷牙D很少过问孩子刷牙12.你听说过含氟牙膏吗？A听说过B没听说过收集于网络，如有侵权请联系管理员删除__________________________________________________13.你现在用的是含氟牙膏吗？A是B不是C不知道14.你认为使用含氟牙膏对牙齿有什么影响（只选一个答案）A有好处B没好处，也没

4、坏处C有坏处D不知道15.晚上刷完牙后，睡觉前，还吃甜食吗A经常吃B偶尔吃C不吃16.你每天吃零食的次数A＜1次B1-3次C＞3次D不吃17.你平日进食以下食品或饮料的情况如何？654321每天每天每周每周每月很少≥2次1次2-6次1次1-3次/从不A新鲜水果B饼干/蛋糕/面包等甜点心C糖果/巧克力D糖水E可乐/雪碧等碳酸饮料F橙汁/苹果汁等果汁（不包括鲜榨果汁）18.你认为自己现在是否有牙龈炎症？A有B没有C不知道19.在过去的两周里，你是否有过刷牙或吃东西时牙龈（牙床）出血？A有B没有C不知道或者没注意20.

5、当你牙龈（牙床）出血时，你通常怎么做?(可选多个答案)A注意刷牙B清水漱口C用盐水或药物漱口水漱口D服用药物E告知家人或老师F请牙科医生治疗G没关系，我不理会H其他方法21.在过去的12个月里，你是否有过牙疼？A经常有B偶尔有C从来没有D记不清22.上一次牙疼，你是怎么做的？A挺一挺就过去了B告诉家人或老师C自己或家长找药吃D找医生治牙E找医生拔牙F其他23.你的牙齿碰伤或摔伤过吗？A伤过B没伤过24.如果牙齿受过伤，是在什么地方发生的？（可多选）A在校园内B在校园外C记不清25.牙齿外伤后是否立即去医院采取治疗

6、？A是B不疼就不去医院C疼了再去医院26.牙齿因为打闹撞断后，应找到牙齿A含在嘴里或者放在牛奶中带去医院B擦干净带去医院C扔掉不管27.你上次看牙距现在多长时间了？A从没看过牙B2年以上C1-2年D6-12个月E不到6个月28过去的12个月，你到医院看牙的次数（）次（写整数）29.你最近一次看牙的主要原因是什么?A外伤看口腔科急诊B急性牙疼C慢性牙疼等口腔问题去治疗收集于网络，如有侵权请联系管理员删除__________________________________________________D有口腔问题去

7、检查E定期检查牙齿F接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）G寻求牙齿美容治疗30.你上一次看牙医做了什么治疗?A拔牙B补牙C牙齿外伤治疗D正畸治疗E粘膜治疗F检查牙齿，没治疗G预防措施（涂氟、窝沟封闭等）H定期检查I其他治疗31.关于“牙菌斑”的概念，你认为正确的是A牙齿表面褐色或黑色的渍斑B牙齿表面细菌聚集的薄膜C牙齿表面附着的细菌和食物残渣形成的结石D不知道32.你认为下面的说法是否正确？（每小题均选一个答案）123正确不正确不知道A刷牙时牙龈出血是正确的B细菌是引起牙龈发炎的原因之一C清洁牙齿（刷牙、使用牙线等

8、方法）对预防牙龈出血没有用D龋齿（虫牙）可以由牙面上细菌引起E吃糖可以导致龋齿（虫牙）33.以下说法有人同意，有人不同意，你的看法如何？54321很同意同意无所谓不同意很不同意A定期口腔检查非常必要B牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大C口腔健康对自己的生活很重要D预防牙病首先靠自己34.你现有的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（答案可多选）A家长B电视/广播C