口腔调查问卷

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1、WORD格式-专业学习资料-可编辑口腔健康的调查问卷1、您的性别是？（）A、男B、女2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？（在你的选择下画√）没有偶尔有有时候有经常有牙龈（牙床）出血牙齿疼痛牙齿过敏牙齿碰伤3、请在你的选择下画√。--WORD格式--可编辑--专业资料-----WORD格式-专业学习资料-可编辑每天每天每周≥21次2～6每周每月1次1～3很少从不/--WORD格式--可编辑--专业资料-----WORD格式-专业学习资料-可编辑次次次①新鲜水果②饼干、蛋糕、面包等甜点心--WORD格式--可编辑--

2、专业资料-----WORD格式-专业学习资料-可编辑③糖果、巧克力④橙汁、苹果汁等果汁⑤可乐、雪碧⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉4、你用下面的方法清洁牙齿吗？（请在你的选择下画√）每天每天每周每周每月很少没听≥2次1次2～61次1～3/从过次次不刷牙牙签牙线--WORD格式--可编辑--专业资料-----WORD格式-专业学习资料-可编辑5、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？（）--WORD格式--可编辑--专业资料-----WORD格式-专业学习资料-可编辑A、会去B、不会去C、不知道6、下列关于刷牙的描述哪种更符合你

3、？（）A、早晚各一次B、每天只在晚上刷牙C、早中晚各一次D、只要吃完东西就刷牙7、每次刷牙你用多长时间？（）A、小于1分钟B、1分钟到2分钟C、2分钟到3分钟D、3分钟以上8、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？（）A、是B、否9、在选购牙膏的时候会注重牙膏的哪些功效？（）A、洁白牙齿B、防止牙龈疾病(牙龈出血牙龈肿痛)C、清新口气D、其他10、你上次看牙医距现在多长时间？（）A、没有B、2年以上C、1～2年D、6～12个月E、不到6个月--WORD格式--可编辑--专业资料-----WORD格式-专业学习资料-可编辑1

4、1、您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔保健指导？A、是B、否12、看牙医的原因是（可多选）（）A、牙痛B、出血C、牙齿松动D、缺牙E、美容F、定期做口腔健康检查G、接受预防性措施（涂氟等）H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）13、在过去的一年内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？（在你的选择下画√）很影有影基本很不影不清楚响响不影响响吃东西（包括咬/嚼吞咽）发音外貌自尊或感觉--WORD格式--可编辑--专业资料-----WORD格式-专业学习资料-可编辑不如别人社交行为或接触其他人14、您对自

5、身口腔健康状况的判断：A、健康无病B、轻度疾病C、重度疾病D、自己不清楚15、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？（在你的选择下画√）、很同同意无所不同很不意谓意同意口腔健康对自己的生活很重要定期口腔检查是十分必要的牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大预防牙病首先靠自己--WORD格式--可编辑--专业资料-----