强修宣出院记录 模板

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1、太和县中医院出院记录姓名：强修宣性别：男年龄：51岁出院科别：脑病科床号：36住院号：056202入院日期：2013年2月25日出院日期：2013年3月15日入院诊断：中医诊断：眩晕痰湿中阻证西医诊断：1、小脑梗死2、高血压病（3级，很高危）出院诊断：中医诊断：眩晕痰湿中阻证西医诊断：1、小脑梗死2、高血压病（3级，很高危）入院时情况：患者因“突发头晕头痛伴恶心呕吐3小时”由门诊拟脑梗死收住入院。入院查体：神清，精神萎，形体一般，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未

2、及，双下肢无水肿。NS：双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，水平眼震（+），言语流利，对答尚切题，口舌无明显歪斜，眼震征（-），四肢肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射（++），左下肢远端缺如，右侧巴氏征（-），双侧指鼻试验（+），跟膝胫试验查体欠配合。住院经历：患者入院后完善相关检查，入院后查血常规、急诊生化、凝血功能、尿常规、糖化血红蛋白未见明显异，心电图提示窦性心律。头颅MR平扫：1、右侧小脑半球急性期梗死；2、右侧上颌窦炎。西医予吸氧、心电监护、抗血小板聚集、改善微循环、清除自由基及抗炎等对症治疗；汤剂予以燥湿祛痰、健脾和胃之“半夏白术天麻汤”加减，出院时情况：患者诉头晕头痛

3、症状较前明显改善，无视物旋转、恶心呕吐，无明显胸闷、气喘症状，无明显心前区疼痛，精神状态明显改善，饮食一般，夜眠可。查体：神清，精神一般，心肺腹（-），双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右下肢肌力正常，四肢肌张力正常，腱反射（++），指鼻试验（-），双侧巴氏征（-），无明显感觉障碍及共济失调。病情好转要求出院，予以办理。出院医嘱：1、低脂低盐饮食，畅情志，避外邪。2、出院带药：阿司匹林0.1QN，辛伐他汀20mgQN，硝酸异山梨酯10mgtid，3、病情变化随诊。医师：记录日期：2013年3月15日