强修宣出院记录 模板

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1、太和县中医院出院记录姓名:强修宣性别:男年龄:51岁出院科别:脑病科床号:36住院号:056202入院日期:2013年2月25日出院日期:2013年3月15日入院诊断:中医诊断:眩晕痰湿中阻证西医诊断:1、小脑梗死2、高血压病(3级,很高危)出院诊断:中医诊断:眩晕痰湿中阻证西医诊断:1、小脑梗死2、高血压病(3级,很高危)入院时情况:患者因“突发头晕头痛伴恶心呕吐3小时”由门诊拟脑梗死收住入院。入院查体:神清,精神萎,形体一般,全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,HR74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软,肝脾肋下未

2、及,双下肢无水肿。NS:双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,水平眼震(+),言语流利,对答尚切题,口舌无明显歪斜,眼震征(-),四肢肌力4级,肌张力正常,四肢腱反射(++),左下肢远端缺如,右侧巴氏征(-),双侧指鼻试验(+),跟膝胫试验查体欠配合。住院经历:患者入院后完善相关检查,入院后查血常规、急诊生化、凝血功能、尿常规、糖化血红蛋白未见明显异,心电图提示窦性心律。头颅MR平扫:1、右侧小脑半球急性期梗死;2、右侧上颌窦炎。西医予吸氧、心电监护、抗血小板聚集、改善微循环、清除自由基及抗炎等对症治疗;汤剂予以燥湿祛痰、健脾和胃之“半夏白术天麻汤”加减,出院时情况:患者诉头晕头痛

3、症状较前明显改善,无视物旋转、恶心呕吐,无明显胸闷、气喘症状,无明显心前区疼痛,精神状态明显改善,饮食一般,夜眠可。查体:神清,精神一般,心肺腹(-),双瞳等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,右下肢肌力正常,四肢肌张力正常,腱反射(++),指鼻试验(-),双侧巴氏征(-),无明显感觉障碍及共济失调。病情好转要求出院,予以办理。出院医嘱:1、低脂低盐饮食,畅情志,避外邪。2、出院带药:阿司匹林0.1QN,辛伐他汀20mgQN,硝酸异山梨酯10mgtid,3、病情变化随诊。医师:记录日期:2013年3月15日

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