慢性粒细胞性白血病教程

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1、慢性髓细胞白血病CML慢性髓细胞白血病（CML）是多能造血干细胞克隆性恶性增生性疾病。临床特点是：病程缓慢，脾大甚至巨脾，周围血粒细胞显著增多并有不成熟性，在受累细胞系中发现ph染色体和/或bcr/abl基因重排，大多数因进展为急性白血病而死亡。临床上可分为：慢性期（CP），加速期（AP），急变期（BP）。一、临床表现部分患者在诊断时无症状，仅在常规体检时发现外周血白细胞异常增高。常见症状有乏力、低热、盗汗、体重减轻、腹胀。白细胞极度增高时可由“白细胞淤滞症”，表现为呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等。急变期多出现明显的贫血、出血症

2、状。体格检查可见脾大，甚至巨脾，部分患者有肝大、胸骨压痛。二、实验室检查1、血象：1）白细胞WBC常>20×109/L，多在50×109/L，晚期达100×109/L，分类以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，原始细胞在慢性期<5%~10%，加速期可达10%~19%，急变期可≥20%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多。2）血小板：疾病早期血小板可正常、部分增多，晚期减少伴贫血。3）红细胞：早期多正常、晚期贫血。4）中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低或呈阴性。2、骨髓象1）骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞系为主，粒红比例增大，以中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞在慢

3、性期<5%~10%，加速期可达10%~19%，急变期可≥20%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多。2）红系相对减少。3）巨核细胞正常或增多，晚期减少。4）骨髓活检：造血组织容量显著增加，多数患者具有不同程度的骨髓纤维化，网硬蛋白染色阳性，常伴有巨核细胞增加，可见假高雪（Pseudo-Gaucher）细胞和海蓝组织细胞。3、细胞遗传学及分子生物学改变：ph染色体：t（9:22）（q34:q11）；bcr/abl融合基因三、诊断和鉴别诊断根据白细胞增高、脾大、中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低或呈阴性、ph染色体和（或）bcr/abl融合基因阳性可做出诊断。对于临床上符合CML

4、而ph染色体阴性者，应进一步做荧光原位杂交（FISH）或RT-PCR检测bcr/abl融合基因，如阴性则不是CML。分期诊断确诊为CML后需做分期诊断。CML（慢性期）诊断标准：大部分患者初诊时处于此期。1）ph1染色体阳性和减bcr/abl融合基因阳性，并有以下任何一项者可诊断。①外周血白细胞升高，以中性粒细胞为主，嗜碱粒细胞>10%，原始细胞（I+II型），<5~10%。②骨髓粒系高度增生，以中性中幼、晚幼、杆状粒细胞增多为主，原始细胞（I+II型）<10%。2）ph1染色体阴性和bcr/abl（融合基因阴性者），须有以下①～④中的三项加第⑤项可诊断。

5、①  脾肿大。②外周血WBC持续增高>30G/L。③骨髓粒系增生极度活跃。④NAP积分降低。⑤能排除类白血病反应，CMML或其他类型的骨髓增生异常（MDS），其它类型的骨髓增殖性疾病。加速期1）原始细胞在血和（或）骨髓中占10%~19%2）嗜碱性粒细胞在外周血中≥20%3）与治疗无关的持续性血小板<100×10^9/L4)脾脏进行性增大及白细胞计数进行性升高且对治疗无反应5）细胞遗传学检查提示克隆演变。急变期1）原始细胞在血和（或）骨髓中≥20%，约70%为急性髓系白血病变，20%~30%为急性淋巴细胞白血病变2）髓外浸润：常见部位为皮肤、淋巴结、脾脏、骨

6、骼或中枢神经系统3）骨髓活检示原始细胞大量聚集或成簇。鉴别诊断：1．其他原因引起的脾脏肿大。2．类白血病反应。3．骨髓纤维化。四、治疗1、一般治疗包括抗感染、止血、纠正等对症治疗，必要时可输注血小板、红细胞，当白细胞计数大于100×109/L时可行白细胞单采术。2分子靶向治疗1）甲磺酸伊马替尼：是一种酪氨酸激酶抑制剂，其对CML各期均有效，而慢性期一线用药可能得到更好的长期存活，当今伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂为CML各期的一线治疗。2）第二代酪氨酸激酶抑制剂：达沙替尼、尼洛替尼可以逆转伊马替尼耐药（包括绝大多数ABL激酶区突变耐药，仅对T315I无效），现

7、已成为CML一线用药。3异基因造血干细胞移植：是目前唯一能治愈CML的方法，疗效与病期相关，慢性期疗效最好，复发率随病期进展而增加，移植相关死亡和疾病复发是移植的主要风险，移植前评估可帮助治疗选择。移植后复发患者可行供者淋巴细胞输注、伊马替尼、第二代酪氨酸激酶抑制剂、干扰素α治疗或临床试验。4干扰素α用于CML慢性期，单用干扰素α可获得5%~20%细胞遗传学缓解，中位慢性期延长1年左右，与小剂量阿糖胞苷联合应用可提高血液学和遗传学反应率。干扰素α对加速期、急变期无效，干扰素α可作为因各种原因不能应用伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂的CML慢性期患者的选择之一。5

8、化疗化疗虽可使大多数CML患者达到完全血液学缓解，但患者的中位生存