最新社区获得性肺炎知识讲解.doc

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1、社区获得性肺炎 大姚县人民医院内一科杨菊芬(2016-5-10)定义：社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。 4.WBC>10×10*9/L或<4×10*9/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不

2、伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 二、病原学诊断方法的选择：  1.门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。2.住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。3.侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者： ①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无

3、效时； ②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时； ③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；4需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。 三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；   (1)年龄≥65岁。   (2)存在以下基础疾病或相关因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7）近１年内曾因CAP住院；8）精神状态异

4、常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期应用免疫抑制剂。  (3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/min；②脉搏≥120或〈10 次/min；③动脉收缩压<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④体温≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。  (4)存在以下实验室和影像学异常之一：WBC>20×10*9/L或<4×10*/L，或中性粒细胞计数<1×10*L；②呼吸空气时Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mm Hg；③血肌酐(SCr)>106μmol

5、/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；⑤血浆白蛋白<25g/L；⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少； ⑦X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：   (1)意识障碍。   (2)呼吸频率≥30次/min。  (3)Pa02<60mmHg，Pa02/F

6、i02 <300，需行机械通气治疗。   (4)动脉收缩压<90mmHg，   (5)并发脓毒性休克。  (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。 (7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。  四、治疗原则： 1.支持、对症治疗；2.及时经验性抗菌治疗；3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。4.重症肺炎建议转入ICU。五、抗菌素治疗应注意以下几点：1.尽早给予抗菌素治疗，初始治疗应在诊断后4小时内给予，治疗前尽可能采集病原学标本。2.治疗48—72小时后应进行病情和疗效评估，如治疗无效

7、应分析原因，可更改抗菌素再进行经验性治疗，或根据细菌培养及药敏更改治疗方案。 3.初始经验治疗要求覆盖CAP最常见病原菌，推荐β-内酰胺类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。4.疗程视病原菌决定，一般细菌疗程7—10天，肺炎支原体和衣原体10-14天，免疫抑制宿主和某些特殊宿主则需适当延长疗程。 六．预防：（1）减少危险因素，如吸烟，酗酒；（2）加强体育锻炼，增强体质；（3）年龄>65岁者可注射流感疫苗；（4）年龄>65岁或者不足65岁但有心血管疾病，肺疾病，糖尿病，酗酒，肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗。 支气管哮喘 大姚县人民医院内一科杨菊

8、芬(201