社区获得性肺炎.doc

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1、社区获得性肺炎诊疗常规一、【概述】社区获得性肺炎（CAP）是指在院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明显潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。二、【CAP临床诊断标准】【非重型】（ICD—10：J15.901）（一）临床诊断：1.新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现浓痰、伴或不伴胸痛。2.发热3.肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。4.WBC>10×109或<4×109伴或不伴细胞核左移5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一项加第五项，并除外肺部其他

2、疾病后，可明确临床诊断（二）实验室诊断1.痰细菌学检查：⑴尽量在抗菌药物未使用前采集标本⑵漱口、深咳，标本立即送检。2.血清学检查：采集间隔2-4周急性期及恢复期两份血清标本，主要用以非典型病原体或呼吸道病原特异性抗体滴度测定三、【纳入标准】1.第一诊断必须符合ICD—10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。2.患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断。四、【排除标准】1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2．病情较重，符合重症肺炎诊断标准。3．存在以下基础病变或相关因素之一⑴慢性阻塞

3、性肺疾病⑵糖尿病⑶慢性心、肾功能不全⑷恶性实体肿瘤或血液病⑸获得性免疫缺陷综合征⑹吸入性肺炎或存在易发吸入因素者⑺近一年曾因VAP住院⑻精神状态异常⑼脾切除术后⑽器官移植术后长时间应用免疫抑制剂五、【治疗常规】1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。<1>、评估特定病原体的危险因素，入院后4—8小时内给予抗菌药物<2>、药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发（2004）285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》结合患者病情合理使用抗菌药物<3>、初始治疗2-3天后进行临床评估，根据病情变化调整抗菌药物。治疗有效首先表现体温下降，呼吸道症状改

4、善，一般情况好转，但白细胞恢复和胸片病灶吸收一般较慢。此时可维持原有治疗。症状显著改善后可改用同类或抗菌谱相近，或对致病菌敏感的制剂口服，采用序贯治疗。六、【出院标准】1.症状好转，体温正常超过24小时。2.肺部X线显示肺部炎性阴影明显吸收。3.平静时心率≤100次/分，呼吸频率≤24次/分，收缩压≥90mmHg。4.不吸氧情况，动脉血氧饱和度正常。5.可接受口服药物治疗，无精神障碍的其他不良情况。七、【质量标准】1.平均住院日为7—14天。2.临床治愈率≥85%，死亡率≤3%。河南省按病种付费治疗临床路径指南（2900元）患者门诊号：住院号：姓名：性别

5、：年龄：床号：编码：疾病名称：社区获得性肺炎适用对象：非重型社区获得性肺炎拟行：内科治疗住院日期：年月日/出院日期：年______月日预期住院天数：7-14天/实际住院天数：天住院日数第1天（住院日）第2天第3天临床评估病史询问与体格检查评估基本生命体征护理级别：二级首程及入院记录住院诊查床位费调温费医疗废物处置动静脉置管护理评估基本生命体征护理级别：二级住院诊查床位费调温费医疗废物处置归档实验室检查结果动静脉置管护理评估基本生命体征护理级别：二级住院诊查床位费调温费医疗废物处置归档实验室检查结果动静脉置管护理持续吸氧测血压、测体温静脉采血持续吸氧测血压

6、、测体温静脉输液持续吸氧测血压、测体温静脉输液处置与手术静脉输液皮试物理降温（必要时）静脉穿刺置管术（成人）肌注（必要时）物理降温（必要时）肌注（必要时）物理降温（必要时）肌注（必要时）检查血常规（含C反应蛋白）尿常规血沉便常规肝功能肺炎支原体血清学试验血糖肾功能胸片多导心电图痰涂片+痰培养药剂0.9%氯化钠头孢唑啉钠或阿奇霉素或左氧氟沙星0.9%氯化钠氨溴索0.9%氯化钠头孢唑啉钠或阿奇霉素或左氧氟沙星0.9%氯化钠氨溴索0.9%氯化钠头孢唑啉钠或阿奇霉素或左氧氟沙星0.9%氯化钠氨溴索10%葡萄糖维生素C维生素B6肺力咳合剂右美沙芬片复方甲氧那明胶囊

7、复方氨基比林（必要时）10%葡萄糖维生素C维生素B6肺力咳合剂右美沙芬片复方甲氧那明胶囊复方氨基比林（必要时）10%葡萄糖维生素C维生素B6肺力咳合剂右美沙芬片复方甲氧那明胶囊复方氨基比林（必要时）卫生材料吸氧管+采血试管）（Y型留置针BD）（留置针肤贴）营养排泄活动卧床休息卧床休息卧床休息医疗卫教给患者告知书并进行说明护理及卫教入院宣教；入院护理评估；患者检查指导；住院基础护理饮食指导护理评估；基础护理；饮食指导护理评估；基础护理；饮食指导变异□有□无□有□无□有□无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名住院日数第4天第5天第6天评估基本

8、生命体征护理级别：三级住院诊查评估基本生命体征护理级别：三级住院诊查评估基本生命