杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准.docx

《杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准.docx》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准项目条目考核内容标准分考核办法扣分标准基本医疗保险管听取介绍，①①二级及以上医疗机构未建理组织是否健全，分查阅资料，人员立医保管理组织和无专人负基1工是否明确，职责是2访谈。责的扣1-2分；本否落实，是否有专人②一级及其他医疗机构无专医负责。人负责的扣1-2分；疗③分工不明确，职责不落实保的扣1分。险基本医疗保险管听取介绍，①内部管理规章制度不健基2理规章制度是否健2人员访谈，查阅全的扣1分；础全，相关的文件、资资料。②文件资料保管不全的扣1管料保管是否齐全。分。理定点医疗机构标现场查看。①未按规定悬挂或损坏、203牌

2、和定点医疗机构的2丢失《标牌》的扣1分；分《协议》是否按规定②丢失《协议》的扣1分。管理。内部的有关证件现场查看。①《营业执照》、《医疗机资料及手续是否齐构执业许可证》等证件有一全、有效。项不符合规定的扣1分；②医疗服务范围与申报定43点时的科目不相符的，查实一项扣1分；③单位名称、地址、服务范围等情况发生变更不按规定申报的扣1－2分。对内部的医疗服听取介绍，人①二级及以上医疗机构没务、费用控制是否进员访谈，查阅资有设立相应的监督审核部门行监督审核。料。的扣1分；53②医疗机构监督审核措施不落实的扣1分；③对内部的医疗服务、费用控制情况不进行研究分析的扣1分。对医

3、保管理部门听取介绍，①不积极配合检查、审核工的检查、审核是否积现场查看，接作的扣1－3分；6极配合。3受投诉。②不能及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的扣1－2分。对医保政策的学听取介绍，①对医保政策的学习、宣习、宣传和贯彻落人员访谈，查传不够重视的扣1分；7实情况是否及时到阅资料。②医保政策的宣传教育形位。5式单调、内容措施不落实的扣1－2分；③工作人员对医保政策不熟悉的扣2分。服务场所及管理现场查看。①医疗服务场所管理秩序是否符合规定。较乱，环境不整洁、不明亮基的扣1分；本84②医疗服务科室标志不明医显的扣1分；疗③药房药品未按规定分类、保定位存放、标志不明

4、显的扣险2分。服在指导和方便参现场查看，①未设立咨询服务台或公布务保人员就医上，是否接受投诉。就医流程图的扣1分；管9提供相应的咨询服4②服务不热情，态度生硬理务。的扣1－2分；30③解答问题错误的扣1－2分分。提供医疗服务时，现场查看，抽10是否校验参保人员医查病历、收费疗保险证、卡，病历凭证，人员访记载、收费凭证是否谈。符合规定。8医疗收费标准是现场查看，否实行明码标价。3查阅资料，人11员访谈。为参保人员提供现场查看，外配处方和使用基本人员访谈，接12医疗保险专用处方是3受投诉。否符合规定。提供“三个目录”现场查看，13以外的用药、检查、3人员访谈，接服务是

5、否征得参保病受投诉。人或家属同意。参保人员的满听取介绍，人意度情况。员访谈，现场查看、调查。145①不按规定校验基本医疗保险证、卡的，查实一例扣1分；②病历记载不清楚、不完整的，查实一例扣1分；③病历不记载的，查实一例扣2分；④不能提供正规医疗费用发票及清单的，查实一例扣1分。①不按规定调整收费标准的，查实一项扣1分；②收费标准不公开的，查实一项扣1分。①不按规定为参保人员提供外配处方的，查实一例扣1分；②不按规定使用基本医疗保险专用处方的扣1分。未征得参保病人或家属同意的，查实一例扣1分。①没有设置医保投诉电话、意见本（或箱）的扣1分；②现场调查满意度应在90

6、%以上，每低于5个百分点的扣1分。基本医疗保险用药管理情况30分基本医疗保险药现场查看，品目录执行情况。抽查处方，人15员访谈。6基本医疗保险药现场查看，品目录品种备药率是查阅资料。否达标。（药房储备药品品种中医保目录内品种所占的比例）164门（急）诊配药现场查看，17和出院带药是否按规5抽查病历、处定标准执行。方，人员访谈。特殊用药是否查看资料。18按规定执行。2①将非医保目录药品列入医保目录范围的，查实一例扣2分；②甲、乙类目录药品对应错误的，查实一例扣1分。①三级医院西药备药率≥80%，中成药备药率在≥60%；②二级医院西药备药率≥70%，中成药备药率在

7、≥50%；③一级医院西药备药率≥60%，中成药备药率在≥40%；④专科医院或其他门诊部、医务室根据情况而定，但不能少于医保药品目录的50%。上述各类低于标准5个百分点的扣1分。有违规行为，查实一例扣1分。①批件不全或未审批的扣1分；②限制使用药品未按规定执行的扣1分。医院自制制剂药听取介绍，查未按规定申报使用自制制19品是否按规定申报使3阅资料。剂药品的，查实一例扣1分。用。药品管理是否规现场查看，查①医保用药进货渠道不正规范，配售药品质量是阅资料。的查实一例扣5分；否安全有效。②串换药品或药品串换其他商品的，查实一例扣10分；2010③配售伪劣药品的，查实一例扣

8、10分。基