枣庄定点医疗机构执行基本医疗保险规定考核标准

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1、枣庄市定点医疗机构执行基本医疗保险规定考核标准序号项目考核内容分值考核指标扣分标准一基础管理1、有医保相应管理措施并落实；2、有医保文书管理档案，及时报送年度医保工作总结；3、医保办定期或不定期对科室执行医保政策情况进行检查，并对检查情况进行记录及分析；4、设有医保投诉箱（或者意见箱）并及时处理参保人员投诉意见。10①查阅院医保办、有关科室、工作人员医疗保险工作职责、制度；②查阅档案，及时报送医保工作总结；③查阅检查情况。④检查医保投诉箱（或者意见箱），查阅投诉意见。⑤调查一定比例住院医保患者对医院服务满意情况（随机抽查）。⑥

2、年度内是否有医保医师收到取消资格处理的。①项每缺一小项扣1分；②项无档案扣1分，总结不及时报送扣1分；③无检查情况扣2分，对检查出来的问题无处理，每例扣1分；④不设投诉箱（或者意见箱）扣1分，意见不处理1例扣1分。⑤满意情况调查每一例不满意扣0.5分。⑥出现1例扣2分。二就诊管理1、严格按有关规定掌握住院标准，不无故拒绝推诿参保病人，坚持首诊负责制；2、转诊转院必须符合有关规定，手续必须完备；3、不得有冒名住院、挂床、分解住院现象；4、为参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰，准确完整，做到合理检查，无伪造、更改病历现象。3

3、0①是否按规定收治住院，是否在办理住院登记和费用结算手续时，认真核对人、证、卡相符情况；②是否有冒名、挂床、分解住院，对住院病人抽取一定比例进行调查核对；③有无推诿参保患者住院；④各种医疗文书是否完整、真实，是否存在涂改、伪造情况，抽查一定比例病历及相关资料；⑤符合转诊转院而拒绝转诊转院；⑥抽20名参保患者上传住院信息是否符合相关规定，特别是单病种病历是否符合规定上传，单病种变异率是否符合规定（注1）。⑦严格执行住院护理制度。①项每一例违规扣1分；②项违规每例每小项扣3分；③项每推诿一例扣3分；④不符合要求，每例扣2分；⑤经查

4、实每例扣3分；⑥上传信息不符合相关规定的，每例扣1分，变异率每高１个百分点扣0.5分；⑦经查实每违规一例扣1分。-6-序号项目考核内容分值考核指标扣分标准三基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准落实情况1、严格执行医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准。药房所存《药品目录》品种应达到“协议文本”要求；2、贯彻因病施治，合理检查，合理用药，合理诊疗。3、大型仪器设备检查阳性率应达到规定标准；4、对新增科室或诊疗项目医保审批情况；5、药品费用占医疗总费用比例。30①医嘱记录与处方、检查单是否相符，出院诊断是否与检查报告

5、诊断一致；②住院用药、出院带药是否符合协议有关规定，是否让住院病人到门诊取药，住院带药是否超治疗范围，不超过三种以上同类药品，用药是否符合药品目录限用范围；③检查（治疗）是否符合有关规定；④备药率：查处方缺药；⑤大型仪器检查报告单（各100份）看检查阳性率是否达到相应医疗机构等级标准，三级医疗机构≥65%，二级医疗机构≥55%；⑥单位、个人联办的科室或项目；⑦新增进入医保的科室或诊疗项目医保必须审批；⑧医保住院患者药品费用占医疗总费用比例（注2）。①不符合要求，每一处扣1分；②项违规每例扣1分；③项违规每例扣1分；④处方每缺一

6、种药品扣0.5分；⑤阳性率每低于标准值1个百分点扣0.5分；⑥违规科室每个扣2分；⑦未经医保审批诊疗项目每项扣2分；⑧每高１个百分点扣0.5分。四医疗收费与结算1.执行国家、省、市医疗收费和药品价格政策的情况；2.执行《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》、《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》的情况。20①各类收费项目的原始记录与实际是否相符，抽查20份清单或处方与“收费标准”对照；②自费项目、部分支付项目是否符合规定；③各种医疗费用结算报表是否及时准确（抽查三个月的结算报表）；④住院参保患者是否及时收到

7、每日清单；⑤可单独收费超过100元以上一次性医用材料应标明品名、规格、产地、价格；⑥统筹外项目患者是否签订知情同意书；⑦药品、诊疗项目和服务设施明码标价。⑧是否重复收费，分解收费，自立名目多收费。①-③每项任一处违规扣1分；④项不符合规定扣1分；⑤医用材料无品名或无规格或无产地或无价格每例扣1分；⑥未签订知情同意书每例扣1分；⑦每缺一小项扣2分，不全的扣1分；⑧每项任一处违规扣1分。-6-序号项目考核内容分值考核指标扣分标准五平时检查情况定点医疗机构执行医保政策规定年度内已查实的违规项目按以上对应指标进行考核按以上对应标准扣分

8、六网络系统建设情况1、定点医疗机构结算系统、网络专线等软硬件设备应用及维护情况；2、社保卡软硬件应用环境及《枣庄市社会保障PSAM卡使用协议》的执行情况；3、社保卡社保账户密码服务窗口设置及服务情况。10①符合与人社部门医保系统联网结算的要求，与人社部门网络专线连接畅通；②满