52五十二、医疗风险防范和控制管理办法

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1、五十二、医疗风险防范和控制管理办法医疗风险是指在整个诊疗过程中可能会造成患者非必要医疗损害的可能性或不确定性的一切不安全事件，如医疗事故、医疗差错、医疗意外及并发症和医疗纠纷等，一旦发生，必将使医患双方都遭受损害。为有效提高医疗质量，最大限度地减少医疗差错事故，防范医疗风险，保障医疗安全，保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利，特制定我院医疗风险防范和控制管理方法如下：㈠高度重视，加强领导，落实责任，明确目标1.组织领导由医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、医院感染委员会、医务科、各科室质控管理小组共同组成医院医疗风险管理体系；院长是风

2、险管理的第一责任人，业务副院长负责分管医疗风险管理工作，医务科负责风险管理的日常具体工作；各科主任为各科室风险管理的负责人。2.职责与责任医院风险管理组织制定医疗风险防范管理办法报医院院长办公会审批后下发至各科室，指导医疗风险的防范与控制管理工作。院长或业务副院长应至少每季度召集一次医疗风险管理会议，监督既定的医疗风险管理计划的执行情况，分析解决新的问题。医务科负责医疗风险的日常管理、控制与考核工作，每月对各科室医疗风险管理情况进行检查、排查隐患，监督风险管理各项制度与措施的落实情况，并进行考核，及时反馈整改建议，每季度对全院医疗风险管理情况作

3、出评价与分析，提出改进措施，并上报业务副院长；科室质控小组每月向医务科汇报工作并请示需要协调解决的问题，提出合理的建议。科室质控小组应每周一次利用晨会分析管理计划的落实情况，确保每一个人的意见都应引起足够的重视并进行讨论，避免因主观因素遗漏某个风险问题，以及因涉及自身利益而有意掩盖某些风险，每月向医务科汇报管理计划的落实情况。全体员工要认识到风险不会自然消失，必须进行有效的管理和控制。只有确保医疗安全，才能提高患者的满意度。3.任务与目标找出风险发生的原因，针对性地修订完善，以保证今后的医疗安全，其程序为:①首先确认发生的事实;②重点发现体制上

4、、流程上、制度上的缺陷或漏洞;③投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训;④修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准;⑤制定质量检查标准项目并选项检查。管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。㈡医疗风险防范措施医疗风险预防：指在医疗风险发生前,为了消除或减少可能引发损失的各种因素而采取的处理医疗风险的具体措施,其目的在于通过消除或减少医疗风险因素而达到降低损失频率。1.防范总则⑴加强管理全面落实各项医疗规章制度，根据国家法律及医院的规章制度，按照医院《重大医疗过失行为、医疗事故的防范预案》的要求

5、，进一步加强医务人员依法执业等教育，提高全院医务人员的风险管理意识，严谨执业作风，在诊疗工中严格执行各项规章制度，做到“四有”即有章可循、有据可查、有法可依、有证可举。为病人提供精细、准确、及时的医疗服务，最大限度的降低医疗风险。    ⑵进一步完善院科两级医疗质控网，进行全员、全程、全方位医疗质量管理。    ⑶重点应加强以下高风险环节的风险管理    ①临床输血    ②用药的合理性③病情告知沟通谈话④手术及有创诊疗操作前的准备及预防措施⑤手术安全核查    ⑥术前诊断与术后诊断的符合率    ⑦手术意外损伤⑧麻醉意外与事故   ⑨药物不良

6、反应   ⑩医院感染事件   重危病人急诊工作管理    院内（外）突发事件的应急管理   ⑷加强对重大高危手术的管理，建立完善的高危手术预警机制。具体措施：    ①坚持术前全科讨论制度。    ②在了解重要脏器功能的基础上，完善术前会诊制度。    ③作好术前麻醉科会诊制度。    ④严格手术审批制度。    ⑤加强围术期的全程管理，保证手术病人后期诊疗工作的顺利进行。⑥严格执行医用内置物的准入、管理制度，置入的内置物（如骨科内固定、起搏器等），术前谈话中应向患方介绍可选择的类型、产地、型号、价格，由患方作出选择并在《内置入物使用知情选择书

7、》上签字确认。   ⑸始终坚持与病人家属的沟通，充分尊重患者的知情同意权和对诊疗措施的选择权。对住院病人应作好“五次谈话”：①患者入院时，②病情变化时，③手术前各种有创检查和治疗前采用高风险诊疗手段前，④家属或病人有意见时，⑤病人出院时。作好这五次谈话有利于消除医患分歧，减少医患纠纷。凡有风险或可能产生不良后果的诊疗手段，医务人员应详细告诉患方拟采用诊疗手段名称、预期目的、风险及其危害后果、医院对这些风险和后果的防范措施、采用这些防范措施后仍有可能出现的难于防范的不良后果等。在此基础上病人或家属应签署相关知情同意书。    ⑹严格执行三级查房制

8、度，加强院内会诊管理。    ⑺加强重危病人及门急诊工作的管理，提高我院重危病人的抢救治疗水平。    ⑻加强临床合理用药，注意药物的配伍禁忌和毒副作