2015年修订业务查房9]

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1、呼伦贝尔市人民医院护理业务查房记录2015年急诊科护理部编印2015年修订护理业务查房记录科室急诊科住院号056184主持人张志芬患者姓名李利君性别男年龄75床号5临床诊断糖尿病酮症酸中毒参加人员张志芬、唐玉华、赵林波、刘颖、于巍、王海林、李丹丹、白泽宇、文静、塔娜、倪平、白灵君、孙洪皓、孙福泉、王梦娇、毛凤波、王志鹏、杨永全、芦悦、李梓鑫、牛志芹、李赞、毕欣嘉、刘萌物品准备病历、血压计、听诊器、体温表、手电筒、手消毒液、血糖仪、治疗车病人准备患者知晓测量生命体征和血糖的配合方法。护士长介绍本次查房目的张志芬：通过分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例，了解糖尿病酮症酸中毒的基本

2、知识，掌握糖尿病酮症酸中毒病人的抢救和护理，做好糖尿病酮症酸中毒病人的宣教。责任护士汇报病历白灵君（N3级护士）:患者李利军，男，75岁。T:37.2℃、P：112次/分、R：24次/分、BP：140/85mmHg。主因多饮、多食、多尿多年，尿失禁、发热2天，恶心、呕吐伴呼吸深大、下腹膨隆、神志恍惚1天入院.既往有“2型糖尿病”病史5年，入院时患者呈嗜睡状态，呼吸深快且有烂苹果气味。辅助检查：血糖值为31mmol/L,血酮体5.0mmol/L，血气分析示pH：7.12。入院诊断：糖尿病酮症酸中毒。治疗：遵医嘱予降糖、补液、抗感染、纠正电解质及酸碱失衡、改善脑供血、营养脑细

3、胞、预防血栓、监测血糖血酮体变化等对症治疗，病情好转。提出护理问题白灵君（N3级护士）:1.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关；2.急性尿潴留：可能与神经源性膀胱、前列腺增生有关；3.体温过高：与呼吸道、泌尿系感染有关；4.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关；5.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)：与信息来源受限有关。给予护理措施1.1)将患者安置在安静病室,卧床休息,吸氧,专人守护。2)迅速建立两路静脉通路补液，遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水

4、.3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.4)每小时测血糖、定时监测血酮体、电解质、血压、体温、脉搏、呼吸，评估病情变化。5）准确记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。7）每2小时翻身拍背1次。2.1)无菌导尿，暂时保留尿管。2)给予尿道口护理2次,严格无菌操作。协助翻身时,避免拖拉尿管,防止脱出。每隔2小时放尿1次。3)每日进行腹部按摩，顺时针、环行每次15分钟，每天2次；4)评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况。5)患者意识清醒后，指导患者配合功能训练，做好心理护理，解释功能训练对康复

5、的重要性。3.1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。3）观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次4）加强口腔护理保持口腔清洁5）加强皮肤护理及时更换汗湿衣物保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。4.患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者神志转清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，

6、增强患者的皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注重保暖，避免烫伤。保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。5.加强对病人的健康宣教，告知疾病的相关知识，饮食疗法，及运动疗法和保健指导。护士长或高责带领护士到床边查体（主查人护士长或高责全面进行护理查体）张志芬护士长带领护士到床边查体：大爷您好，经过一天的治疗和护理，您看上去精神多了，您现在感觉怎么样？大

7、爷：感觉好多了，还是有点没劲，谢谢你们。张志芬：大爷，现在我来给您检查一下，请您配合我好吗？大爷：好的。T:37.0℃、P：102次/分、R：20次/分、BP：130/80mmHg。血糖值18.6mmol/L，呼吸仍有烂苹果气味，无腹部膨隆。大爷，您的各项指标均有好转，请您继续配合我们的治疗，祝您早日康复，谢谢您的配合。办公室讨论1.张志芬护士长：该患者来院后，责任护士配合医生给予的紧急抢救和治疗护理措施得当有效，那么在接下来的护理中，大家还有什么要注意的吗？谁能补充一下：2.李丹丹（N3级护士）：有并发低血糖的危险：与持续静