脑出血治疗后加重脑梗塞的临床体会

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1、脑出血治疗后加重脑梗塞的临床体会李德武【关键词】 脑出血脑梗塞脑出血是中老年人常见的急危重症，其病死率和致残率高，积极的抢救治疗和主动精心护理，可以提高治疗效果，降低死亡率和致残率，促进早日康复。脑梗塞是神经系统的常见疾病之一，是各种原因所致脑部供血动脉发生阻塞，使相应部位脑组织出现血液循环障碍而引起一系列脑组织缺血缺氧或坏死的严重临床症状和体征，如偏瘫、失语、感觉障碍等，包括脑血栓形成和脑栓塞。【临床资料】患者吴XX，男，76岁，汉族，农民，因跌伤致头昏、头痛，伴双眼睑青紫10+小时入院。既往有多发性腔梗病史

2、。查生命征正常平稳，双眼睑淤斑，额部见一”Y”形头皮裂伤，右手指掌处见皮肤裂伤，神经系统检查未见异常，即行急诊头颅CT提示：“右额叶脑挫伤并右额骨内板下方硬膜下少量血肿，右颞额顶部硬膜下血肿征象；蛛网膜下腔出血，额部头皮软组织肿胀，脑内多个陈旧性腔梗灶。”初步诊断：1、右额叶脑挫伤并血肿形成，2、蛛网膜下腔出血，3、全身多处软组织伤，4、右颞额顶部硬膜下血肿，5、脑内多发性陈旧性腔梗。治疗：入院后给予清创缝合，TAT注射，抗炎，止血，消肿，行颅内血肿清除术，营养脑神经等对症支持治疗。【结果】 入院24天后，患者

3、伤口愈合，头昏、头痛明显好转，生命体征正常平稳，但肢体无力伴跛行进行性加重，复查CT提示：颅内血肿吸收消失，梗塞灶面积较原片加大（附CT片图像），转内科纠正脑梗塞治疗，一周后肢体无力好转出院。【分析】 当各种暴力作用于头部时，颅骨与脑组织、脑组织各层之间会发生相对运动，使各供血小动脉发生牵拉、移位等，往往造成血管内膜、血管分支处的损伤出现出血。而颞骨岩部骨折、颅底骨折均可导致颈内动脉损伤，动脉内层及内膜撕裂造成血管内膜或分支处的损伤、痉挛，导致血管腔变窄、阻塞，影响脑皮质的缺血缺氧，加上既往有多发性腔梗病史，脑

4、部外伤后血液流变学发生改变，血液中纤维蛋白原增加等，血流阻力增加亦可加重脑组织局部的缺血缺氧，加重脑梗塞。另外，由于基底节区供血小动脉呈垂直进入，又属于终末动脉，很少有吻合支，造成颅脑损伤时动脉内膜易于损伤，而颈内动脉的微栓子极易引起脑梗塞。值得一提的是，蛛网膜下腔出血可引起血管痉挛，故此例患者不难看出，合并蛛网膜下腔出血的脑外伤者发生脑梗塞的机会大大增加。有报道称，内皮素参与了蛛网膜下腔出血后迟发性缺血性神经功能的缺失，这为治疗增加了一条途径［1］。颞叶沟回疝压迫大脑后动脉常常致使颞枕叶缺血缺氧，造成枕叶脑梗

5、塞。本病例中行手术治疗中，由于手术刺激，术中不同程度存在梗塞灶，证实手术刺激亦会导致脑血管痉挛或闭塞。而长期大量脱水致血液处于高渗状态，往往加重脑梗塞。外伤性脑梗塞在CT问世以后逐渐被人们所认识。脑血管闭塞后24h内，CT可无阳性发现，以后则出现低的或混杂密度区。外伤性脑梗塞在伤后2周后出现的机会不多，CT一次扫描阴性者并不能完全排除脑梗塞。本病例在伤后早期有局灶神经体征，但CT无异常，48h后复查头颅CT时颞叶出现低密度灶，保守治疗1周后复查，低密度灶减小，局灶体征减轻，证明存在脑梗塞。治疗方面早期应积极解决

6、颅内高压、脑水肿、血管痉挛等，最大可能保护脑细胞。外伤性脑梗塞早期，出血和缺血并存，给治疗带来不便。笔者认为慎用止血药物，防止抗凝过度加重脑组织的缺血缺氧。同时有SAH者应该积极应用钙离子拮抗剂解除血管痉挛。有学者认为早期大剂量盐酸纳洛酮应用对脑梗塞有显著意义［2］。早期因血肿而行颅脑手术者应积极控制术中术后血压稳定，对预防外伤性脑梗塞有积极作用。急性期过后均应改善循环，增加脑组织供血供氧，必要时行气管切开术。另外，亚低温治疗对颅脑损伤后脑血管痉挛亦有积极作用。建议当清醒患者出现与CT不相符症状或术后患者病情加

7、重、无明显好转时，应复查CT排除继发脑梗塞可能。【参考文献】 1高进喜，江基饶.内皮素与脑血管痉挛研究近况.国外医学・神经病学神经外科学分册，2000，27（3）:138-140.   2高燕军.纳洛酮治疗急性脑梗塞疗效观察.中华实用医学杂志，2000，16（2）:1464.，贵州省荔波县人民医院558400