病情汇报流程(2014年)

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1、产科病情汇报模板28床陈小莲女26岁责任医生：翟芳义入院诊断：G3P138+3周LOA宫内妊娠；疤痕子宫患者于2014.3.2508:40以“停经38+3周”为主诉入院。2011年因“巨大儿”在我院行剖宫产术，娩1男，出生体重4.3kg。此次孕期定期在我院和大湖卫生院产前检查8次，孕期顺利，无明显异常，高危因素“疤痕子宫”，高危评分10分。患者入院时神志清楚，T：36.5C；P：84次/分R20次/分BP：120/77mmhgG：95kg。LMP：2013.6.28，EDC：2014.04.05。产科检查：宫

2、高：耻上35cm，腹围：115cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露头固定，预计胎儿体重4.2kg。无宫缩，无阴道流血、流水。阴道指诊：宫口未开，先露“-3”，胎膜存。骨盆外测量27-30-20-8.5。患者平素体健，精神、睡眠、饮食、二便正常，无药物过敏史，月经史157/30量中；生育史1-0-1-1。辅助检查----，患者心理状态----。入院后予二级护理，普食，吸氧30分钟、流量2升/分、每日2次，左侧卧位，自数胎动每日3次，完善各项相关检查及指导，风险评估4级。11:30各项检查结果无异常，无麻醉禁

3、忌症，因“疤痕子宫”“巨大儿”拟次日下午行剖宫产术，予术前准备、术前指导。3.2616:40患者在腰麻下行子宫下段剖宫产术+肠粘连松解术，术中娩出1女婴，出生体重：3680g，评分9分-10分-10分，术中出血130ml，手术于17:40返回病房。神志清楚，面色口唇红润，T：36.5℃；P：84次/分R20次/分BP：120/77mmhg切口无渗血，皮肤无压疮，按摩子宫，宫底耻上18cm，质硬，阴道少许流血，皮肤无压疮，PCIA镇痛管通畅，持续导尿管通畅，尿呈清晰淡黄色，心电监护示窦性心律，律齐。疼痛评分2分

4、。遵医嘱予缩宫素、卡前列甲酯栓促宫缩，头孢唑啉钠预防感染，维生素C修复组织、糖盐补液等治疗，一级护理，吸氧6小时，流量2升/分，沙袋压迫腹部切口并予腹带加压包扎6小时，禁食禁饮6小时，Q2h监测BP、P、R平稳自停，术后6小时改半卧位、进流质饮食，会阴擦洗、每日2次。风险评估四级，疼痛评估2分。新生儿予一级护理，维生素K1预防颅内出血治疗，Q4h监测T、P、HR。入院时存在护理问题：1.焦虑：与再次手术，担心胎儿及胎儿安危有关。2.知识缺乏：与缺乏有关妊娠保健、分娩知识。3.睡眠形态紊乱：与环境改变有关。术后

5、存在护理问题：1.产后出血的可能：与疤痕子宫、手术有关。2.有感染的危险：与手术操作及抵抗力降低有关3.疼痛：与手术及子宫收缩有关4.有下肢静脉血栓形成的危险：与手术血管内皮损伤、卧床、产妇血液高凝有关。5.有皮肤完整性受损的危险：与患者术后卧床、恶露有关。6.母乳喂养无效：与手术、疼痛、缺乏母乳喂养知识有关护理措施及健康宣教:1.术后每30分钟向患者介绍主管医师及责任护士、介绍周围环境、讲解分娩的过程及母乳喂养相关知识，予心理疏导。2、嘱患者卧床休息左侧卧位，教会、督促患者数胎动，每日三次，正确留取标本。3

6、、予术前准备及指导，教会患者深呼吸、有效咳嗽、床上使用便盆、肢体活动的方法、疼痛评估，22：00始嘱患者禁食禁饮。术后返回予去枕平卧、保暖、定时按摩子宫及双下肢，鼓励深呼吸有效咳嗽，教会减轻疼痛的方法，术后6小时生命征平稳后改半卧位，指导鼓励床上活动及母乳喂养，嘱进食流质，避免产气食物（如：牛奶、豆浆等），勤换衣裤、卫生垫。定时翻身叩背，督促床上活动，术后24小时拔除尿管，嘱拔除尿管2-4小时排尿，注意下床安全，严密监测生命体征、恶露量及性状、有无异味、保持外阴的清洁，每日会阴消毒两次、病室每日开窗通风两次，

7、以保持空气的流通。给患者讲解新生儿的生理特点，告知母乳喂养的好处，行母乳喂养知识及技巧指导。目前病情及评价患者情绪稳定，体温正常，乳房无肿胀乳汁分泌量中，母乳喂养，腹部切口无红肿硬结，子宫收缩好宫底P+14cm、恶露正常、无异味、二便已排，睡眠好。婴儿颜面部稍黄染，吸吮力好反应好，二便正常，脐部干燥。目前患者术后第1天，情绪稳定，夜间间断入睡，T：36.3℃,乳房无肿胀，见少量乳汁分泌。切口无渗血，皮肤无压疮，宫底耻上18cm，质硬，阴道少许流血，PCIA镇痛管通畅，持续导尿管通畅，尿呈清晰淡黄色，已有肠蠕动

8、，无肛门排气，心电监护示窦性心律，律齐，疼痛评分2分，合喂养，哭声洪亮，反应良好，睡眠正常。