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时间:2018-07-08
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1、产科病情汇报模板28床陈小莲女26岁责任医生:翟芳义入院诊断:G3P138+3周LOA宫内妊娠;疤痕子宫患者于2014.3.2508:40以“停经38+3周”为主诉入院。2011年因“巨大儿”在我院行剖宫产术,娩1男,出生体重4.3kg。此次孕期定期在我院和大湖卫生院产前检查8次,孕期顺利,无明显异常,高危因素“疤痕子宫”,高危评分10分。患者入院时神志清楚,T:36.5C;P:84次/分R20次/分BP:120/77mmhgG:95kg。LMP:2013.6.28,EDC:2014.04.05。产科检查:宫高:耻上35cm,腹围:115cm,胎位LOA,胎心140次/分
2、,先露头固定,预计胎儿体重4.2kg。无宫缩,无阴道流血、流水。阴道指诊:宫口未开,先露“-3”,胎膜存。骨盆外测量27-30-20-8.5。患者平素体健,精神、睡眠、饮食、二便正常,无药物过敏史,月经史157/30量中;生育史1-0-1-1。辅助检查----,患者心理状态----。入院后予二级护理,普食,吸氧30分钟、流量2升/分、每日2次,左侧卧位,自数胎动每日3次,完善各项相关检查及指导,风险评估4级。11:30各项检查结果无异常,无麻醉禁忌症,因“疤痕子宫”“巨大儿”拟次日下午行剖宫产术,予术前准备、术前指导。3.2616:40患者在腰麻下行子宫下段剖宫产术+肠粘
3、连松解术,术中娩出1女婴,出生体重:3680g,评分9分-10分-10分,术中出血130ml,手术于17:40返回病房。神志清楚,面色口唇红润,T:36.5℃;P:84次/分R20次/分BP:120/77mmhg切口无渗血,皮肤无压疮,按摩子宫,宫底耻上18cm,质硬,阴道少许流血,皮肤无压疮,PCIA镇痛管通畅,持续导尿管通畅,尿呈清晰淡黄色,心电监护示窦性心律,律齐。疼痛评分2分。遵医嘱予缩宫素、卡前列甲酯栓促宫缩,头孢唑啉钠预防感染,维生素C修复组织、糖盐补液等治疗,一级护理,吸氧6小时,流量2升/分,沙袋压迫腹部切口并予腹带加压包扎6小时,禁食禁饮6小时,Q2h监
4、测BP、P、R平稳自停,术后6小时改半卧位、进流质饮食,会阴擦洗、每日2次。风险评估四级,疼痛评估2分。新生儿予一级护理,维生素K1预防颅内出血治疗,Q4h监测T、P、HR。入院时存在护理问题:1.焦虑:与再次手术,担心胎儿及胎儿安危有关。2.知识缺乏:与缺乏有关妊娠保健、分娩知识。3.睡眠形态紊乱:与环境改变有关。术后存在护理问题:1.产后出血的可能:与疤痕子宫、手术有关。2.有感染的危险:与手术操作及抵抗力降低有关3.疼痛:与手术及子宫收缩有关4.有下肢静脉血栓形成的危险:与手术血管内皮损伤、卧床、产妇血液高凝有关。5.有皮肤完整性受损的危险:与患者术后卧床、恶露有关
5、。6.母乳喂养无效:与手术、疼痛、缺乏母乳喂养知识有关护理措施及健康宣教:1.术后每30分钟向患者介绍主管医师及责任护士、介绍周围环境、讲解分娩的过程及母乳喂养相关知识,予心理疏导。2、嘱患者卧床休息左侧卧位,教会、督促患者数胎动,每日三次,正确留取标本。3、予术前准备及指导,教会患者深呼吸、有效咳嗽、床上使用便盆、肢体活动的方法、疼痛评估,22:00始嘱患者禁食禁饮。术后返回予去枕平卧、保暖、定时按摩子宫及双下肢,鼓励深呼吸有效咳嗽,教会减轻疼痛的方法,术后6小时生命征平稳后改半卧位,指导鼓励床上活动及母乳喂养,嘱进食流质,避免产气食物(如:牛奶、豆浆等),勤换衣裤、卫
6、生垫。定时翻身叩背,督促床上活动,术后24小时拔除尿管,嘱拔除尿管2-4小时排尿,注意下床安全,严密监测生命体征、恶露量及性状、有无异味、保持外阴的清洁,每日会阴消毒两次、病室每日开窗通风两次,以保持空气的流通。给患者讲解新生儿的生理特点,告知母乳喂养的好处,行母乳喂养知识及技巧指导。目前病情及评价患者情绪稳定,体温正常,乳房无肿胀乳汁分泌量中,母乳喂养,腹部切口无红肿硬结,子宫收缩好宫底P+14cm、恶露正常、无异味、二便已排,睡眠好。婴儿颜面部稍黄染,吸吮力好反应好,二便正常,脐部干燥。目前患者术后第1天,情绪稳定,夜间间断入睡,T:36.3℃,乳房无肿胀,见少量乳汁
7、分泌。切口无渗血,皮肤无压疮,宫底耻上18cm,质硬,阴道少许流血,PCIA镇痛管通畅,持续导尿管通畅,尿呈清晰淡黄色,已有肠蠕动,无肛门排气,心电监护示窦性心律,律齐,疼痛评分2分,合喂养,哭声洪亮,反应良好,睡眠正常。
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