重症肺炎诊治进展演示教学.ppt

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1、重症肺炎诊治进展一重症肺炎的定义需要在ICU治疗的肺炎包括肺炎病人需要：通气支持：急性呼衰、无力咳痰、气体交换恶化伴高碳酸血症、或持续低氧血症循环支持：血液动力学障碍、外周低灌注需要加强监护和治疗：肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍重症肺炎标准（ATS，1993SCAP)1.R≥30次/min2.PaO2/FIO2<300mmHg,PaO2<60mmHg,需要机械通气3.胸部X线有双肺病变或多叶病变；此外，阴影在48小时内增大50%或以上4.休克，SBP<90mmHg，DBP<60mmHg5.尿量<20ml/hr，或<80

2、ml/4hr，或急性肾衰需要透析,血肌酐>2mg/dL或原有肾疾病增加>2mg/dl1996年ATS界定SHAP与SCAP相仿,只将呼吸频率改为“需要入住ICU”.重症社区获得性肺炎的定义五条次要标准，需要在入院时即存在：1呼吸频率≥30次/分2．PaO2/FIO2<250;3．双肺或多叶肺炎；4．收缩压≤90mmHg；5．舒张压≤60mmHg。四条主要标准，在入院时或入院后存在：1．需要机械通气；2．在48小时内肺浸润增多>50%；3．败血性休克；4.急性肾衰（非慢性肾衰者，4小时尿量<80ml或血Cr>2mg/dl）。2条次要标准，

3、1条主要标准重症社区获得性肺炎的定义入住ICU的标准规定为：具备3条次要标准中的2条和具备2条主要标准中的1条。次要标准：1．收缩压≤90mmHg，2．多叶肺炎；3．PaO2/FIO2<250。主要标准：1．需机械通气；2．败血性休克。将来还需要前瞻性研究来定义入住ICU标准。重症肺炎简化标准（BTS)1.R>30次/min2.DBP≤60mmHg3.PaO2≤60mmHg(7.3kPa)4.血尿素氮>7mmol/L5.神志障碍6.WBC<4>30×109/L7.血小板<140×109/L8.X线为多叶病变符合以上三条或三条以上可诊断重

4、症肺炎二重症CAP的流行病学发病率：资料不多Torres（1984-1987）：重症CAP需入住ICU的病人占10%Torres（1996-1998）（包括2个冬季）达16%。按2-4/1000人/年的CAP发病率，约20%需要住院和10%的病人需要ICU治疗的资料估算，重症CAP的发生率大约为4-8/100，000。在老年群体，肺炎的发病率达30/1000人/年，重症CAP的发病率为6/10，000/年。重症肺炎的流行病学基础疾病：最多的是COPD,占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。大约有1/3的重症CAP病人既

5、往健康。重症CAP的流行病学入住ICU的原因：呼吸衰竭，50%-80%的呼衰病人需要机械通气。败血性休克，发生于10%-42%的病人。其他原因：脑膜炎、心功能衰竭等。SCAPTorres1991n(%)BTS1992n(%)Moine1994n(%)Almirall1995n(%)Rello1996n(%)n92601325895吸烟者69(75)43(72)NR35(61)38(40)COPD44(48)19(32)52(39)36(62)46(48)其他慢性肺病20（21）13（22）NRNRNR慢性心脏病NR9（15）NR16（2

6、8）15（16）糖尿病15（16）4（7）13（10）11（16）17（18）酗酒者25（27）4（7）46（35）22（39）19（20）恶性肿瘤2（2）1（2）NR12（17）11（12）慢性肝病6（7）4（7）NR9（16）NR慢性肾衰NR2（3）NR8（14）NR神经疾病3（3）4（7）11（8）NRNR精神疾病2（2）2（3）NRNRNR免疫低下NRNRNR2（3）12（13）无疾病31（34）22（37）45（34）NR32（34）三重症CAP的致病菌学52名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗72小时后），包括血培养、血

7、清学、胸水和BAL检查24人（46%）得到病原学诊断，MRSA33%，G-肠杆菌24%，绿脓杆菌14%，非典型病原体2%。病死率40%，与有无病原学诊断无关，与是否更改抗菌治疗方案无关。AmJRespirCritCareMed2002;166:1038重症CAP的致病菌学104名年龄大于75岁重症肺炎病人，病原学诊断方法包括血培养、血清学、胸水和BAL检查。CAP：肺炎链球菌14%，G-肠杆菌14%，军团菌9%，流感嗜血杆菌7%，金葡菌7%。养老院病人：金葡菌29%，G-肠杆菌15%，肺炎链球菌9%，绿脓杆菌4%。病死率55%。AmJR

8、espirCritCareMed2001;163:645三个不同重症CAP研究的微生物组成病原菌最高发生率最低发生率肺炎链球菌30-38%12-18%军团菌22-30%3-5%G-肠杆菌11-34%2-3%