重症肺炎的诊治进展.doc

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1、重症肺炎是一组独特的肺炎综合征，病死率高，并需要特殊的治疗方法。广义的重症肺炎包括重症社区获得性肺炎（ SCAP ）及医院获得性肺炎（ SHAP）。由于 SHAP 的前瞻性研究并不多，一般均参照 SCAP 进行诊治。重症肺炎的定义目前 SCAP 的定义和患儿是否须进入重症监护病房（ ICU ）治疗的标准尚未统一。2007 年，美国胸科学会（ ATS ）和美国感染病学会（ IDSA ）制定了 SCAP 标准（表 1 ）。我国 2006 年的社区获得性肺炎（ CAP ）诊断和治疗指南中，也提出了重症肺炎的诊断标准（表 2 ），但在实际应用过程中，

2、不同地区、不同医院实际执行的标准很不统一。表 1ATS 与 IDSA 的重症社区获得性肺炎诊断标准主要标准⑴ 需要创伤性机械通气；⑵ 需要使用升压药物的脓毒性休克。次要标准⑴ 呼吸频率＞ 30 次 / 分；⑵ 氧合指数（ PaO2/FiO2 ）＜ 250 ；⑶ X 线提示多肺叶受累；⑷ 意识障碍；⑸ 尿毒症 [ 尿素氮（ BUN ）＞ 20mg/dl] ；⑹ 白细胞减少（＜ 4.0×109/L ）；⑺ 血小板减少症（＜ 100×109/L ）；⑻ 体温降低（中心温度＜ 36°C ）；⑼ 低血压需要液体复苏。------------------

3、---------------------------------注：具 1 条主要标准或至少 3 条次要标准可诊断表 2 我国 2006 年重症肺炎诊断标准⑴ 意识障碍；⑵ 呼吸频率＞ 30 次 / 分；⑶ 动脉氧分压（ PaO2 ）＜ 60mmHg 、 PaO2/FiO2 ＜ 300 ，须行机械通气治疗；⑷ 收缩压＜ 90mmHg ；⑸ 并发脓毒性休克；⑹ X 线胸片提示双侧或多肺叶受累，或入院 48h 内病变扩大 ≥50% ；⑺ 少尿：尿量 ＜ 20ml/h 或 ＜ 80ml/4h ，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。-----------

4、-------------------------------------------------------------------注：有上述征象中的 l 项或以上，可诊断为重症肺炎重症肺炎的流行病学及病原分布《柳叶刀》（ Lancet ）杂志最近发表的文章表明， 2010 年，全球约有 1190 万儿童患有重症肺炎，其中 300 万儿童因极危重肺炎而住院。即使是在发达国家，肺炎造成的负担也很重。北美、欧洲、澳洲等发达国家，每年有约 260 万儿童罹患肺炎，其中有 150 万因肺炎而住院，每年大约有 3000 人死于肺炎。细菌是肺炎的主要病

5、原，其中最常见的是肺炎链球菌（约占 1/3 ），其他常见病原体还有嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌等。少见的病原体有肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体、呼吸道病毒、地方性真菌、化脓性链球菌、结核分枝杆菌、卡氏肺囊虫等。随着时间和年代的变化， CAP 的致病菌谱也发生了一定的变化，如肺炎链球菌的比例在逐渐减少，而肺炎支原体、肺炎衣原体等所占比例却在不断增加。同时，病原体的分布受很多因素影响，如地域环境、年龄、酗酒、吸烟、心肺疾病、口腔卫生、抗生素的使用、免疫抑制性疾病（包括使用糖皮质激素）、

6、与动物接触等均可以影响病原谱发生变化。各种病原体的感染率也根据不同地区、不同年龄段、不同季节、不同诊断标准而不同，因此临床诊治应该充分考虑地域环境对病原体的影响。2007 年， ATS 及 IDSA 制定的 CAP 诊疗指南中阐述了各种病原体感染的高危因素。如酗酒者易感肺炎链球菌、口腔厌氧菌、克雷白杆菌、不动杆菌及结核杆菌等，慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）或吸烟者常见的病原则以流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌常见。引起 SCAP 的主要病原有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌和革兰阴性杆菌及流感嗜血杆菌等。目前，我国缺乏有关 CAP 

7、病原体的大规模、多中心研究资料。通常认为， SCAP 常见病原体为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。重症肺炎的治疗初始经验性治疗的药物选择若未在就诊后 8 小时内给予初始抗菌治疗，患者在随后 30 天内的病死率将明显增加；若在就诊后 4 小时内及时给予抗生素，可以降低肺炎病死率。因此，一旦诊断成立，在留取微生物检验标本的同时，应立即进行经验性抗菌治疗。病原体的流行病学分布是初始经验性抗菌治疗的参考依据。2007 年，对于须入 ICU 治疗的 SCAP 患者， ATS 及 IDSA 推荐的经验

8、性用药分为两类。（ 1 ） 针对不存在特定病原感染者，推荐使用 β 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林 - 舒巴坦） + 大环内酯（阿奇霉素） / 呼吸氟喹喏酮