新手术同意书-a4气切

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1、中国中医科学院望京医院耳鼻喉科手术知情同意书病案号门诊号姓名性别年龄病区：病室：床号：因下列一种或多种原因，您需要进行气管切开术治疗。1.上呼吸道机械性阻塞。2.下呼吸道分泌物阻塞。3.某些头颈部手术需要。4.各种原因造成呼吸功能减退。手术操作过程中及术后可能发生的意外情况：1.麻醉意外，手术中止，严重者危及生命。2.术中术后出现心、脑、肺、肾、肝、消化道等多脏器并发症，包括心功能不全、心肌梗塞、脑血管意外、肝肾功能不全或衰竭、消化道出血等，严重者危及生命。3.术中损伤血管，引起大出血，严重者危及生命。4.术中伤及喉返神经，造成声音嘶哑。5.术中及术后出血，需重新止血。6

2、.皮下气肿、纵隔气肿、肺气肿，纵隔感染、肺部感染、气管-食管瘘。7.术中窒息，甚至死亡。8.伤口感染，延期愈合。9.拔管困难，终身带管可能。10.颈部瘢痕、畸形。11.医学为特殊自然科学，由于疾病特点或医疗技术的限制，可能出现手术不成功或使原疾病加重，或出现某些无法准确预测的特殊并发症。有时即使医、护、患各方尽其努力，仍难完全避免某些并发症发生或治疗效果欠佳。患、医双方财力、物力及精神之付出可能与期望值差距较大。以上特请患者及家属予以理解。医患双方签注意见医方患方1.我们保证已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误的告知患者（本人/近亲属/其他代理人）。2.我们保证

3、恪守医德、尽职尽责、严守规范、谨慎操作，尽全力避免不良后果，争取最好的诊疗效果。主管医师：上级医师：年月日1.经医师告知，我对上述情况已完全知晓。我同意进行上述诊疗操作。2.我愿遵守医院的有关制度，积极配合医生的诊疗操作，以达到最好的诊疗目的。如诊疗操作过程中或之后发生与本次诊疗操作有关的不良后果，我愿依据有关法律法规解决问题。患者：近亲属（其他代理人）：若由近亲属或其他代理人签字，还需就以下条款签字：我受患者委托，有权就该协议内容签署意见。我与患者本人是关系。近亲属（其他代理人）：年月日