安全评价机构变更申请表

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1、安全评价机构变更申请表机构名称：资质证书编号：所在地：省、自治区、直辖市填表人：填报日期：年月日国家安全生产监督管理总局制说明1.本表供取得《安全评价机构资质证书》的安全评价机构变更有关事项时使用。2.本表由申请变更机构逐项如实填写，应使用计算机打印，签字处由签名人手工签名，字迹工整、清晰。3.在变更事项栏目中相应的申请变更事项处划“√”。4.将申请变更机构的《安全评价机构资质证书》和法人执照（证书）的正副本复印件附在表后一并上报。5.申请变更机构名称的，应同时提供变更后机构的有关工作文件和证明材料（主要包括管理制度，过程控制文件，安全评价人员资格证

2、书复印件，安全评价人员的劳务合同，技术专家简历、专业能力、聘用证明，安全评价技术负责人简历，安全评价技术负责人、过程控制负责人、各部门负责人任命文件及办公场地证明等）。咨询电话：010-64941328、64941277、64897068地址：北京市朝阳区惠新西街17号邮政编码：100029变更前情况机构名称注册地址办公地址法定代表人联系人电话传真E-Mail邮政编码法人执照（证书）编号注册资金（开办费）（万元）安全评价资格人员数量变更事项□变更机构名称□变更机构注册地址□变更机构办公地址□变更法定代表人□变更法人执照（证书）编号□变更注册资金（开办

3、费）□其他变更后情况机构名称注册地址办公地址法定代表人联系人电话传真E-Mail邮政编码法人执照（证书）编号注册资金（开办费）（万元）安全评价资格人员数量姓名职务资格证书编号签字（不够可加页）注：申请变更机构名称时应填此表，变更其他事项不需填写此表。变更原因：（不够可加页）申请变更机构盖章（如申请变更机构名称，应同时加盖变更前、后机构公章）：批准人：年月日所在地省级安全生产监督管理部门或省级煤矿安全监察机构审查意见：（盖章）年月日国家安全生产监督管理总局审批：（盖章）年月日备注