安全评价人员变更登记申请表

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1、http://www.docin.com/sundae_meng安全评价人员变更登记申请表姓名：资格证书编号：所在地：省、自治区、直辖市填报日期：年月日国家安全生产监督管理总局制http://www.docin.com/sundae_meng说明1.本表供持有《安全评价人员资格证书》的人员在变更从业机构时使用。2.本表由申请人逐项如实填写，计算机打印，签字处由签名人手工签名，字迹工整清晰，不得涂改。提交的证明材料复印件应清晰，可准确辨识。3.具有安全评价资格的人员只能在一个评价机构执业，安全评价人员变更从业机构应在变更后1个月内办理变更手续。4.申请变更时需将以下材

2、料与申请表一并寄送：⑴申请人的《安全评价人员资格证书》复印件；⑵申请人的毕业证书、职称证书复印件；⑶申请人与变更后从业安全评价机构订立的劳务合同复印件；⑷申请人与原登记从业机构解除劳动关系的证明（因机构更名变更的人员可不提供）。5.表中所填内容应与提供的证明材料中相关内容一致。6.请将申请材料寄送到以下地址：单位：安全评价管理咨询中心地址：北京市朝阳区惠新西街17号邮编：100029咨询电话：010-6494057464948714http://www.docin.com/sundae_meng姓名性别照片出生年月民族职称/职务学历毕业院校全称所学专业参加工作时间年

3、月日身份证号码健康状况通讯地址联系电话传真电子邮件邮编资格证书编号原登记日期年月日变更前从业机构信息名称地址安全评价机构资质证书编号联系人联系电话邮政编码传真变更后从业机构信息名称地址安全评价机构资质证书编号联系人联系电话邮政编码传真http://www.docin.com/sundae_meng主要安全评价工作经历何时、何地、何单位从事安全评价工作变更原因及说明申请人签字：年月日http://www.docin.com/sundae_meng变更前从业机构意见：（盖章）批准人：年月日变更后从业机构意见：（盖章）批准人：年月日变更前从业机构所在地省级安全生产监督管理

4、部门或省级煤矿安全监察机构审查意见：（盖章）年月日（跨省变更时填此项）变更后从业机构所在地省级安全生产监督管理部门或省级煤矿安全监察机构审查意见：（盖章）年月日国家安全生产监督管理总局审批：（盖章）年月日备注http://www.docin.com/sundae_meng