安全预（验收）评价机构业务范围变更申请表

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1、安全预（验收）评价机构业务范围变更申请表机构名称：机构所在地：省（自治区、直辖市）市填表人：国家安全生产监督管理局国家煤矿安全监察局填表日期：年月日填报要求1、申报行业范围请填写代码。⑴申报行业范围选择一类代码的，其安全评价资格人员中须有不少于三名相关基础专业技术人员；a.申报煤矿，安全评价资格人员中应有采矿、通风、地质、测量、水工、运输、矿山机械等相关基础专业的技术人员；建设工程教育网b.申报非煤矿山，安全评价资格人员中应有采矿、选矿、通风、地质、测量、水工、运输、矿山机械等基础专业技术人员；c.申报危险化学品，其安全评

2、价资格人员中应有石油炼化、化学、化工机械等相关基础专业技术人员；d.申报烟花爆竹、民用爆破器材，其安全评价资格人员中应有火工品、炸药、高分子化工、爆炸力学等相关基础专业技术人员；e.申报建筑业，其安全评价资格人员中应有工民建、土木建筑、建筑工程等相关基础专业技术人员。⑵申报行业范围属二类的，其安全评价资格人员或技术专家中须有不少于两名相关专业的技术人员。2、申报机构应与具有相应检测检验资格的法定机构建立技术合作关系（申报时需提供相应的技术合作协议或合同等相关资料）。3、申报机构应如实填报，内容不应有缺项。4、采用公历阿拉伯

3、数字填写时间。5、申报的验收评价资质范围应与本机构的预评价资质范围相一致，同一项目预评价和验收评价应分别由两个具有相应资质的机构独立完成。6、申报机构注册资金应不少于伍拾万元人民币。7、申报机构须将变更前的《安全评价机构资质证书》中英文副本、相关人员的同类基础专业证明（学历证书及职称证书）、专（兼）职注册安全评价人员的《资格证书》、专职注册安全评价人员的劳动关系证明、兼职注册安全评价人员及技术专家的聘用证明等辅助证明材料的复印件一并上报。建设工程教育网8、填表采用计算机打印（统一采用A4幅面），由申报机构一式三份填报。业务

4、范围变更原业务范围（代码）申请增加的内容（代码）能力证明（注册评价人员、技术专家、设备能力等）（不够可另附页）申请机构签章：批准人：年月日审查意见所在地省级安全生产监督管理部门（省级煤矿安全监察机构）或行业主管部门审查意见：（盖章）年月日国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）核准意见：（盖章）年月日