TNF拮抗剂的应用注.ppt

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1、TNF拮抗剂的临床应用注意事项TNF拮抗剂的比较依那西普（恩利、益赛普、强克）etanercept英夫利西单抗infliximab阿达木单adalimumab结构可溶性受体融合蛋白人鼠嵌合IgG单克隆抗体完全人源化lgG单克隆抗体给药途径皮下注射静脉给药皮下注射用量每周2次，成人每次25mg3mg/kg，开始以0、2、6周、8周40mg/次，隔周1次适应症用于活动性RA、活动性AS、银屑病关节炎或银屑病，幼年特发性关节炎RA、AS、克罗恩病、溃疡性结肠炎、银屑病关节炎、银屑病RA、AS、银屑病、银屑病关节炎、幼年特发性关节炎、克罗恩病联合用药+MTX/单一+MTX+MTX/单一禁忌症⒈ 感染：

2、活动性感染包括活动性结核病、肝炎病毒感染高度活动期、其它病毒感染的活动期、细菌感染及结核潜伏感染。有卡氏肺孢子菌肺炎史；⒉ 心功能低下：纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的充血性心衰。⒊ 恶性肿瘤：缓解期未满5年的恶性肿瘤患者。⒋ 病史：既往有脱髓鞘综合征或多发性硬化症病史。注意事项（一）结核筛查在应用TNF拮抗剂前，为排除活动性结核病及结核潜伏感染者，所有患者必须行X线胸片检查，仔细体检，详问结核既往史、家族史及近期与结核病患者接触史。可用的辅助诊断方法结核菌素试验（PPD）以及结核抗原特异性IFN-γ释放试验（IGRA)。IGRA针对结核潜伏感染的特异性较PPD更高。建议针对PPD皮试阳性以及PPD阴

3、性但不排除结核潜伏感染的高危对象加查IGRA。⒉防治结核的建议：⑴活动性结核应首先接受标准抗结核治疗。充分治疗后，根据结核病情控制情况及结核病专科医生的评估意见，并结合风湿病病情的需要，仔细权衡利弊，谨慎使用依那西普。⑵如临床急需控制关节炎病情，应在结核标准治疗或预防性治疗启动1～2月后，并征得结核病专科医生的同意与建议，才可考虑应用TNF拮抗剂治疗。⑶既往有结核病史，已接受过标准抗结核治疗，目前无结核活动的风湿病患者，可应用TNF拮抗剂(依那西普)，但需临床密切随访。⑷既往结核未经足量治疗或临床高度怀疑结核潜伏感染或低度活动的患者，建议行预防性抗结核治疗。⑸结核标准治疗方案和预防性治疗方案应

4、遵循当地结核病专科医师的建议。根据我国国情，推荐结核筛查的标准如下；①PPD硬结直径<10mm，胸部X线检查除外肺结核，且无其他结核感染证据，可以应用TNF拮抗剂(英夫利西单抗)。②10mm≤硬结直径<15mm，胸部X线检查除外肺结核，且无其他结核感染证据，建议行T-SPOT.TB检查以确定潜伏结核感染的可能；对无条件行T-SPOT.TB检查的医疗的单位，可以用TNF拮抗剂(英夫利西单抗)，但应加强监控。③硬结直径>15mm未发现结核病灶的患者，不宜使用TNF拮抗剂(英夫利西单抗)英夫利西单抗，应予保护性抗结核治疗3个月，如无结核发生，停用抗结核治疗，但应避免使用TNF拮抗剂(英夫利西单抗)。

5、④如硬结出现水疱或坏死，不宜使用TNF拮抗剂(英夫利西单抗)。⑤X线检查证实有肺部活动性结核，或肺外活动性结核的患者禁用TNF拮抗剂(英夫利西单抗)在用药过程中出现活动性结核应立即停用TNF拮抗剂，经专科医师会诊后，进行规范化的抗结核治疗。（二）肝炎病毒感染⑴应用TNF拮抗剂前应明确HBV、HCV的感染状态和肝功能，对肝炎病毒携带者，还应检查外周血病毒负荷水平；⑵急性病毒性肝炎患者禁用TNF拮抗剂；⑶HBSAg阳性，且HBV高度复制（>104拷贝数/ml）或肝功能异常，（ALT或AST水平升高超过正常上限≥2倍）的患者，不宜使用TNF拮抗剂；⑷HBSAg阳性、肝功能正常但HBV轻度复制（103

6、～104拷贝数/ml）者，应用依那西普的同时应加用抗HBV治疗；⑸HBSAg阳性、HBV无复制且肝功能正常者，可应用依那西普；⑹HBSAg阳性患者应用依那西普时，应每1～3个月监测肝功能和外周血HBVDNA拷贝数。⑴可酌情使用英夫利西单抗：①肝功能正常的乙型肝炎病毒携带者（即单纯HBsAg阳性者）；②肝功能正常HBsAg、HBeAb、抗HBC阳性者，且HBV-DNA<10拷贝/ml，建议慎用，如需病情需要，建议咨询专科医生。⑵不推荐应用英夫利西单抗：①HBsAg、HBeAb、抗HBC阳性；②HBV-DNA>10ˇ3拷贝/ml的患者；③因乙型肝炎导致肝功能异常的患者，建议接受抗病毒和保肝治疗，病

7、情稳定后再酌情给予英夫利西单抗治疗。（三）其他活动性感染患者建议：禁用于有活动性感染的患者。在治疗过程中如出现重度感染或条件致病菌感染时，应暂停TNF拮抗剂，感染治愈可继续使用。（四）恶性肿瘤建议：有淋巴瘤既往史患者禁用TNFα拮抗剂，已缓解5年及以上的恶性肿瘤患者，应根据病情，权衡利弊再考虑使用。有肿瘤前期病变者慎用。对有肿瘤发生高风险及有实体瘤既往史患者，在使用依那西普治疗过程中，应密切监查恶