作业治疗评定量表.doc

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1、宁夏回族自治区人民医院康复医学中心作业治疗评价记录表姓名:性别:年龄:身高:体重:职业:文化程度:联系人:通讯地址:工作单位:联系方式:发病时间:就诊时间:利手:主诉:临床诊断:既往史:经济状况:时间运动功能PROM上肢（左右）下肢（左右）肌力上肢（左右）下肢（左右）躯干（腰腹）肌张力上肢（左右）下肢（左右）Brunnstrom分期上肢手下肢平衡功能坐位平衡IIIIII站立平衡IIIIII感觉功能浅感觉上肢下肢深感觉上肢下肢情绪评定□抑郁□焦虑□悲观失望□其他□抑郁□焦虑□悲观失望□其他□抑郁□焦虑□悲观失望□其他□抑郁□焦虑□悲观失望□其他项目评分标准进餐0=依赖别人5=稍依赖10=自理修

2、饰0=需要帮助5=自理洗澡0=依赖5=自理如厕0=依赖别人5=稍依赖10=自理穿衣0=依赖别人5=稍依赖10=自理转移0=完全依赖5=需要大部分依赖10=需要小部分帮助15=自理平地行走0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需一人帮助15=独立步行上下楼梯0=不能5=不需要帮助10=自理大便控制0=失禁5=偶尔控制10=能控制小便控制0=失禁5=偶尔控制10=能控制结论0-20分日常生活活动能力极重要依赖；25-40分日常生活活动能力重度依赖；45-60分日常生活活动能力重度依赖；65-95分日常生活能力轻度依赖；100分日常生活活动能力完全自理楼层：电梯：□有□无地板：□木地板□水泥地板□瓷

3、砖洗澡：□淋浴□浴缸便池：□蹲式□坐式视力：□近视□远视□其他听力：助听器□有□无□其他疼痛：有∕部位VAS评分分无障碍设施：□有□无斜坡：门槛：爱好：期望