胸膜纤维板剥脱术复习过程.ppt

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1、胸膜纤维板剥脱术行左侧胸腔闭式引流后引流出暗红色血胸浓稠胸水，但引流后肺部无明显复张。考虑患者5月前外伤后胸腔积液持续渗出，难以吸收，压缩左肺后引起肺不张，局部胸膜表面纤维化，需要进一步手术治疗。手术及术后积极完善相关检查，2015-05-14在全麻下行左侧开胸探查+胸膜纤维板剥脱术。术中探查壁层胸膜及左下肺脏层胸膜表面纤维化形成较厚纤维层，厚约0.5cm，质韧，与周围组织界限尚清晰，粘连较紧密，融合包围成腔。切开胸膜外层，吸出暗红色血胸胸水约800ml，其中可见白色絮状物。予以逐层切除、分离。术后胸引管接负压吸引；予以止血、抗感染、促进排痰等

2、对症治疗，嘱患者咳嗽、排痰，锻炼肺功能，促及肺复张，观察引流管情况避免堵塞。恢复患者术后恢复情况可，术后早期偶有痰中带血，为陈旧性血丝，无胸闷、气促等不适，术后多次复查肺部复张术前好转，好转后出院。概述胸膜剥除术是剥除胸膜壁层及脏层增厚的纤维层（板），达到既消除胸膜腔内的病变组织，又使肺组织解脱纤维板的束缚而复张的一种手术。此手术不仅使肺功能得到了最大的恢复，而且保持胸廓正常形态，是治疗慢性脓胸的理想术式。适应证胸膜炎治疗半年以上，已成为慢性脓胸；慢性脓胸已经得到基本控制，每天脓液量在50ml以内，但脓腔依然存在，脓液持续不断；肺内无广泛病变，

3、无纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄，无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸均可行胸膜纤维板剥脱术。胸膜剥除术适用于：1.慢性脓胸肺内无病灶，无广泛的肺纤维性变，剥除脏层纤维板后，估计肺组织能扩张者。2.慢性脓胸无结核性支气管炎、支气管狭窄、支气管扩张和支气管胸膜瘘者。3.机化性和凝固性血胸。4.特发性胸膜纤维化。禁忌证1.结核性脓胸并有活动性肺结核或伴有支气管胸膜瘘者一般不宜此手术。2.患者身体虚弱，全身情况差，不能承受手术创伤者。准备应做痰和胸液检查，以发现致病菌和恶性肿瘤细胞。痰液中应无抗酸杆菌，痰和胸液中应无恶性肿瘤细胞。胸部平片检查，对侧肺

4、内应无活动性结核病灶。断层胸片、CT扫描或MRI检查可显示患侧有无空洞及其他肺内病变。纤维支气管镜检查对排除支气管内病变十分重要，必要时做支气管碘油造影。结核性脓胸术前应行抗结核治疗2～4周以上，血沉接近正常。术前应根据病情输血、输血浆、加强营养，纠正贫血、凝血机制障碍和水电解质失衡。全身和局部应用有效的抗生素控制感染，冲洗脓腔。如果术前估计术中失血多，术前应多备血。麻醉和体位最常用的麻醉方法是静脉复合麻醉。低温麻醉和术中控制性低血压可减少失血量。侧卧位，常用后外侧切口。具体方法1.经第5或第6肋骨床入胸，上下兼顾，便于胸顶和后肋膈角同时解剖分

5、离2.切除肋骨，切开骨膜，进入胸膜外层，用弯剪刀或手指做钝性分离。胸膜外剥离至能插入肋骨牵开器为止。增厚的壁层胸膜表面常有肋骨压迹。在剥下的胸膜表面如有肌肉纤维，应及时纠正剥离界面，以防损伤胸膜外的血管神经，特别是后面的奇静脉、胸导管和食管，上面的锁骨下动静脉和纵隔面上的膈神经、喉返神经和上腔静脉等重要结构。3.切口周围的壁层胸膜剥离后，用热盐水纱布垫填塞，压迫数分钟后取出纱布垫，电凝止血。在胸膜剥离过程中常会遇到一个增厚的脊状突起，这是正常胸膜与异常胸膜会合处的标志，即脓腔的边缘。超过此脊之后，要注意寻找正常胸膜，终止剥离。4.右侧向后剥到奇

6、静脉，左侧向后剥到主动脉弓之后，应改从前面解剖分离。看到上腔静脉及膈神经后，改为向上剥离，最后解剖肺门。在解剖分离过程中应注意保护膈神经、迷走神经和喉返神经。5.如果胸膜顶粘连十分紧密，可以在奇静脉或主动脉弓水平，从纵隔胸膜面上用手指或“花生米”打一个隧道，然后扩大隧道6.分离胸顶粘连最好用双手钝性分离。方法是将一只手放在肺的纵隔面上，另一只手放在对侧胸壁上，互相捏挤移动，完成胸顶剥离。分离动作应轻柔，应在直视下进行锐性解剖，不能盲目用力撕扯，防止损伤锁骨下动静脉。7.脊柱旁沟和后肋膈角常常粘连紧密，解剖分离困难。分离下叶粘连时应从前面心包开始

7、，注意保护膈神经。解剖到心膈角后，应找准界面，在直视下锐性解剖膈肌上的粘连。分离紧密粘连时可能会误伤膈肌，要注意及时纠正解剖界面，发现膈肌破损及时修补。术者站在患者前面，便于分离膈肌和后肋膈角。壁层胸膜剥离到第9后肋水平即应停止解剖，使部分纤维层留在胸壁和后肋膈角上，以保护后面的膈肌附着点。在右胸手术时，解剖后纵隔应注意保护食管和胸导管。8.肺表面脏层胸膜的分离更应耐心、仔细。首先用组织钳将纤维层提起，然后在较正常的部分找准界面。用小刀、“花生米”、剪刀和电刀剥离脏层纤维板，剥离面与肺表面平行。在剥离过程中，如破入脓腔则应吸净脓液，消毒脓腔后继

8、续进行剥离。原发病灶附近粘连较紧密，甚至脏层胸膜与肺内病变纤维瘢痕化融为一体而无法剥离，可以在肺表面和膈肌上面留下无法剥除的纤维“孤岛”。经“蚕食”切