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1、胆总管结石【禁忌症】1.严重的心肺或肾功能不全者。2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。3.急性化脓性胆道感染。4.对碘造影剂过敏。【并发症】1.出血.2.急性胰腺炎.3.穿孔.4.胆道感染.5.其他少见并发症尚有假性胰腺囊肿破裂、上腹部剧痛、腹部膨胀；可发生化脓性胆管炎、败血症、肝脓肿、急性胰腺炎、胆总管狭窄、胆汁性肝硬化、胆道出血、结石嵌顿等并发症.【护理要点】1、术前准备护理。1.1作好碘过敏试验；1.2术前禁食、禁水8小时；1.3盐酸利多卡因胶浆10ml口服，术前15分钟静脉注射654－210mg、度冷丁50mg、安定5mg。2、术中护理。2.1告
2、知患者术中应左侧卧位，解开领口、领带及腰带，去除身上所带的金属物品，对精神紧张者用镇静剂；教会患者学会造影前屏气，造影后嘱患者呼气，如有不适，也不能咬牙垫。2.2检查过程中，密切观察病人面色、心律、脉搏、呼吸，血压及血氧饱和度等情况，出现异常立即停止检查并作相应处理。2.3嘱术后禁食12小时，遵医嘱使用抗生素，防止感染。3、术后处理2.1.监测生命体征变化；注意观察有无体温上升，如有，须注意化脓性胆管炎的发生；2.2.有胰管造影者，术前、术后4～6小时及翌晨各测血、尿淀粉酶，升高者每天复查至正常为止。2.3.观察有无发热、腹痛、血象之变化；遵医嘱使用抗生
3、素。2.4如患者带有鼻胆管引流，须用甲硝唑冲洗。冲洗注意：先抽后冲，冲洗时速度慢，如有异常及时告知医生。2.5告知患者注意观察排出的大便颜色，便中可能会有排出的结石，如有异常，及时通知医生或护士。2.6、健康指导，去除诱因，饮食宜清淡，少食高胆固醇的食物，如鸡蛋黄、肥肉、奶油等；按时服药，定期复查。病因：胆总管结石主要是由于胆汁淤积、细菌感染和脂类代谢异常所引起的，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石临床表现主要取决于胆道有无梗阻、感染及程度。当结石梗阻胆道并激发感染时，可表现为典型的夏科三联征：腹痛、寒战、高热及黄疸，消化道症状
4、主要有恶心、腹胀、嗳气、厌油腻食物等。治疗原则以手术治疗为主，原则为取除结石，解除梗阻和感染，去除感染灶。案例：患者杨顺生，男性，69岁，住院号770597，入院时间：2012年11月06日。患者于3年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛,呈阵发性绞痛,伴有后背部放射痛,疼痛发作时恶心,呕吐明显,呕吐物为胃能容物,自服消炎利胆颗粒后症状可缓解,上述症状反复发作,于2012年3月至芜湖市第一人民医院就诊,行MRCP示:胆囊切除术后改变,胆总管下端结石并胆总管扩张,肝脏多发囊肿,右肾多发囊肿,予以中药排石,保肝等对症支持治疗后好转出院,于11月5日夜间再发上腹部疼
5、痛,为求进一步治疗,就诊我院,门诊拟胆总管结石收治我科.T:36.0.CP:68次/分R:18次/分BP:144/90mmＨg．神清，精神可，既往有高血压史，服用硝苯地平片降压，有阑尾切除术及胆囊切除术病史．吸烟史３0年,6支/天.医嘱予以护肝,抗感染等对症支持治疗,择期行ERCP术.嘱低脂饮食.11月7日心电图示:窦性心动过缓,完全性右束支传导阻滞.查血总胆红素26.10umol/L,r-谷氨酰转氨酶:300U/L,总蛋白58.8g/L，球蛋白：19.5g/L.于11月8日下午行ERC+EPT+网篮取石术,术中取出结石一枚,放置鼻胆引流管一根,引流通畅
6、.术后医嘱予以止血,预防胰腺炎等治疗.嘱禁食.11月8日20:49查血淀粉酶:921.0U/L,脂肪酶1675.3mmol/L.11月9日患者主诉右上腹轻度胀痛.11月12日查血淀粉酶48.0U/L,脂肪酶75mmol/L.晚间医嘱予以拔除ENBD引流管,低脂半流饮食.患者仍在治疗中.根据上述介绍,提出以下护理诊断:11.6P1疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻及Oddis括约肌痉挛有关.11.6P2焦虑与不了解病情,担心手术及预后有关.11.6P3知识缺乏:缺乏胆总管结石和ERCP治疗及护理等相关知识.11.6P4营养失调:低于机体需要量与胆道疾病致肝功能损害及
7、恶心,呕吐有关.11.7P5有皮肤完整性受损的危险与胆管梗阻,胆盐沉积致皮肤黄疸,瘙痒有关.11.8P6恐惧与担心ERCP术及对内镜室环境陌生有关.11.8P7潜在并发症:胆道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.11.8P8有体液不足的危险与术后禁食.ENBD引流等有关.11.8P9自我形象紊乱与插ENBD连接负压吸引器有关.11.8P10活动无耐力与术后禁食.机体抵抗力下降有关11.9P11舒适的改变与腹部疼痛及ENBD引流有关.11.06.11:30P1：疼痛-与结石嵌顿致胆道梗阻及Oddis括约肌痉挛有关I1：观察疼痛的部位、性质、
8、程度、诱因，轻者予以心理安慰等转移注意力方法I2：嘱患者卧床休息,遵医嘱予以消眼
