胆石症杨莹韵范思远教案资料.ppt

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1、胆石症杨莹韵范思远胆道生理1、成人每日分泌胆汁量800~1200ml，可经胆囊浓缩5~10倍（PTCD）2、每日胆囊分泌量20ml粘液，即白胆汁（PTBD）3、血胆红素正常值TBil5.13~22.24umol/L(0.3mg/dl~1.3mg/dl)DBil1.70~8.55umol/L(0.1mg/dl~0.5mg/dl)4、血浆淀粉酶正常值≤125U/L临床表现决定临床表现的因素部位、是否造成梗阻、是否感染梗阻的表现（黄疸、胆道扩张、肝区胀痛）感染的表现（高热寒战、休克、神经症状）迷走神经兴奋表现饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛胆石症的主要并发症急性胆囊炎急性胆管炎

2、胆源性胰腺炎Mirizzi综合征胆囊胃肠道瘘病例×××，男性，45岁突发右上腹痛2小时患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部放射，无腹胀、腹泻，自食去痛片无好转。既往体健结果一PE：体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（－），Murphyssign（±），肠鸣音正常血Rt：WBC7.5*109/L，N70%肝功、胰功正常B-us：胆囊增大9.0*4.0cm，胆囊多发结石，最大1.5cm，胆囊颈部见1.0cm结石嵌顿结果二PE：体温37.8。C，右上腹压痛明显，肌紧张（±），Murphyssign（＋），肠鸣音正常血Rt：WBC12.0*10

3、9/L，N80%肝功、胰功正常B-us：胆囊增大9.0*4.2cm，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发结石，最大1.5cm结果一与结果二的比较胆绞痛急性胆囊炎体温正常高热，可达40℃疼痛程度阵发性绞痛持续性疼痛腹膜炎无可能有Murphys－＋血象WBC、N正常WBC、N升高B超胆囊增大胆囊壁增厚、毛糙相同点肠鸣音正常，肝功、胰功正常治疗解痉解痉、抗感染，急诊手术急性胆囊炎的手术治疗尽量选择择期手术，尤其是病程3天以上的老年人、糖尿病、免疫力低下的有明确腹膜炎体征的怀疑胆囊穿孔的体温较高，血像较高，感染难以控制的胆囊直径大于5.0cm全身情况难以耐受急诊手术的，可考虑PTBD手

4、术方式OC顺行性、逆行性切除（哪种更安全？）LC适应症：一般状况较差不能胜任开腹手术禁忌症：感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石结果三患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并向背部放射。PE：体温38.0。C，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（－），Murphyssign（±），肠音正常结果三血Rt：WBC14.0*109/L，N83%血ALT89u/L，TBil1.3mg/dl，DBil0.7mg/dl，血P-Amy1100u/LB-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，胆总管0.8cm，胰腺稍饱满急性胆源性胰腺炎解剖基础胆

5、囊多发小结石(<3mm)胆囊管宽(>3mm)胰胆管汇合的共通管较长(>5mm)诊断诱因：胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后…临床表现胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休克；血、尿淀粉酶短时间内升高；B超或CT提示急性胰腺炎的征象。胆道梗阻：存在胆道系统的活动性病变(梗阻和／或感染)肝功能异常急性胰腺炎的临床表现症状：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、全身并发症症状（ARDS、急性肾衰竭、心功能不全...）、感染体征：腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱、腹部肿块、Grey-Turner征/Cullen征辅助检查：血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血

6、钙下降，B超、CT胆道梗阻的临床表现黄疸：肿大的胰头压迫胆总管可造成暂时性的阻塞性黄疸，如黄疸持续不退且逐渐加深多为胆总管或壶腹部嵌顿性结石引起其它胆道梗阻表现肝功能异常：肝酶、胆红素升高B超B超的作用发现胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声胰腺钙化、胰管扩张胆囊/胆管结石、胆管扩张腹腔积液假性囊肿的发现与追踪急性胆源性胰腺炎的诊断要点要点急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶升高（≥3倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其它急腹症；存在胆道梗阻症状，肝功能异常，B超提示胆总管或壶腹部结石；病情评估：APACHE-II标准、Ranson标准、CTSI评分（

7、CT分级+坏死范围评分）治疗原则：遵循“个体化”非手术治疗手术指征：在非手术治疗过程中病情不缓解且有加重趋向者胰腺坏死感染、胰腺脓肿胰腺假性囊肿存在胆道系统严重梗阻或感染急性胆源性胰腺炎的治疗无胆道梗阻或胆管炎的类型：主要采用非手术治疗。待急性炎症消退后，再处理胆道病变，作胆囊切除术，必要时作胆道探查。有胆道梗阻或胆管炎的病人：应早期或急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变如胆总管切开取石，行T管引流；若胆囊未切除，应同时切除胆囊。若有条件，也可以作内镜下Oddi括约肌切开、取石。结果四患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高