胆管癌的介入治疗2018复习进程.ppt

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1、胆管癌的介入治疗2018目录一、概述二、病因与病理三、临床表现与诊断四、胆管癌的介入治疗第二节胆管癌一、概述（一）流行现状1.胆管癌占消化道肿瘤的3％。在肝脏恶性肿瘤中仅次于原发性肝癌，位居第二；2.肝门部胆管癌占整个胆管癌病例的2/3，在我国尤为常见；3.发病年龄多在40~60岁之间；男女发病比例为2~2.5∶1。（二）治疗现状1.外科治疗胆管癌发病隐匿，一经发现多为中晚期，失去根治性手术治疗的机会。2.介入治疗目前，介入治疗技术在胆管癌综合治疗中发挥积极而重要的作用。第二节胆管癌二、病因与病理（一）病因病因不明，可能与溃疡性结肠炎、胆管结石、原发性胆汁肝硬化、原发性硬化胆管炎、先天

2、性胆总管囊肿等有关。（二）病理分型1.大体病理乳头型、硬化型、结节型2.病理组织分类腺癌（80%）、鳞癌3.根据肿瘤发生部位分类上段（50%~70%）、中段（10%~25%）、下段（10%~20%）第二节胆管癌二、病因与病理（二）病理分型★Bismuth将肝门部（上段）胆管癌分为四型：Ⅰ型只累及胆总管上段，分叉部未累及；Ⅱ型累及分叉部；Ⅲa型累及右侧肝管；Ⅲb型累及左侧肝管；Ⅳ型累及双侧肝管二级分支。（该分型对于治疗方案的选择以及预后判断具有一定指导价值）第二节胆管癌三、临床表现和诊断（一）临床表现起病隐匿，早期症状不典型；中晚期可出现右上腹部隐痛或胀痛；90%患者出现胆道梗阻表现；发

3、生在中下段胆管癌者可扪及腹部肿块；并发胆道感染者可出现胆管炎体征。第二节胆管癌三、临床表现和诊断（二）诊断1.实验室检查血清CA19-9、CEA水平增高对胆管癌诊断具有重要参考价值；常伴有血清碱性磷酸酶、LDH升高；合并梗阻性黄疸时可有相应表现。2.影像学检查无创：B超（首选）、螺旋CT、MRI、磁共振胰胆管成像；有创：PTC、ERCP。第二节胆管癌四、胆管癌介入治疗（一）主要内容1.尽早缓解或解除梗阻性黄疸；2.针对病因的抗肿瘤治疗。（二）主要技术方法1.经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术（1）经皮肝穿刺胆管引流术：单纯外引流术、内外引流术；（2）胆管内支架成形术：预计生存期大于

4、3个月者应考虑放置。第二节胆管癌四、胆管癌介入治疗（二）主要技术方法1.经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术适应症1.失去外科手术切除机会或手术困难较大的恶性肿瘤所致的胆道梗阻引起的黄疸：胰头癌、胆管癌、肝癌等；2.高龄、体弱难以耐受外科手术或存在外科手术风险较大的伴随病变；3.拒绝外科手术切除；4.外科切除术后复发或瘢痕性狭窄；5.胆道梗阻手术前的胆道减压：术前PTCD能改善肝功能，降低手术并发症。禁忌症1.全身严重感染、恶液质者；2.大量腹水；3.不可纠正的出血倾向；4.弥漫性胆管阻塞；5.严重造影剂过敏史者；6.穿刺途径中有肝血管瘤、恶性肿瘤或穿刺部位感染者；7.肝内胆道已广泛

5、恶性肿瘤浸溶转移者；8.恶病质，严重肝肾功能损害。术前准备1．完善病人临床检查1）实验检查2）术前心电图和胸片检查3）腹部超声和放射检查2．术前对症治疗梗阻性黄疸肝功能异常CB/TB升高，ALT和AST升高，低蛋白血症，凝血酶原时间延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素K、维生素C等药物保肝和支持治疗；术前2－3天应用广谱抗生素尤为重要。3．器械准备对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病变情况合理选用，优化

6、组合，可缩短操作时间和降低术后并发症。（1）穿刺针：千叶针（Chiba针）（2）三件套，一根金属内套管，4F的同轴扩张管及带有标记的6F外套管。（3）常用导丝（4）扩张器（5）球囊（6）8F多侧孔或少侧孔内外引流管。四、PTCD通道的建立技术（1）术前（2）术中（3）患者术前静卧造影床20分钟使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：1．门静脉及其分支结构在大小和形态上与胆管相似，由于血管内的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。2．肝动脉显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。3．肝静脉呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向右心房。4．淋巴管呈

7、小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规律。5．肝实质呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。6．胆道当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓慢充盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血流冲走。（4）胆道穿刺成功率可达99－100%。穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。胆汁得到充分引流后，则胆红素在7－10天应