王洪海--溶栓的相关问题资料.ppt

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1、王洪海--溶栓的相关问题一、溶栓治疗历史1、溶栓治疗AIS始于50年代末期（最早在1958年）。2、60至70年代初期广泛应用，药物系第一代，诊疗水平有限，病例选择困难，较多出血并发症。3、70年代中后期几近被放弃。4、80年代再度兴起：原因：CT、MRI的问世，新溶栓药的开发（rtPA），心梗溶栓成功的鼓舞。一、溶栓治疗历史美国：1995年美国国立神经病学与卒中研究（NINDS）rtPA研究组对624例发病3小时AIS患者进行随机、双盲、安慰剂对照临床试验，结果显示，AIS溶栓治疗3个月后神经功能正常或接近正常者占50%，对照组28%，症状性脑出血6.40%，对照组0.60%，因此，1

2、996年美国FDA批准用于AIS3小时患者。欧洲：1995-1998年欧洲急性脑卒中研究协作组（ECASS）I期和Ⅱ期临床试验分别纳入620例和800例AIS患者。rtPA10mg/kg和0.9mg/kg，治疗时间窗均＜6h，结果：溶栓组与对照组患者发病3个月的神经功能比较：差异无统计学意义（P=0.277）2008年ECASⅢ研究：rtPA0.9mg/kg，时间3-4.5h，病例821例。结果显示：溶栓组52.4%患者神经功能改善良好。对照组45.20%，差异具有统计学意义（P=0.04）。此结果：作为2009年卒中医疗领域的一个重要文件，被美AHA/ASA在stroke上做为正式的循

3、证医学推荐（I级推荐，B级证据）。一、溶栓治疗历史一、溶栓治疗历史中国：1996-2000年，中国国家“九五”攻关课题协作由北京医科大学第一医院神内负责。第一阶段：开放试验的临床研究：96.11-98.6选入516例，全国15个研究中心共同协作完成，入选年龄35-80岁，发病时间为6h以内，如为进展性卒中可放宽至12h，uk150万u，结果发现，24h后神经功能就有明显改善，症状性脑出血率3.91%，死亡率1.9%。第二阶段：1998.7-2000.12，收集病例511例，51个研究中心参与，随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，是目前我国最大规模的尿激酶溶栓试验。年龄35-75岁，发病时间

4、6h以内。分三组：A组：uk150万u，症状性出血4.52%；B组：uk100万u，症状性出血3.09%；C组：生理盐水，症状性出血2.03%。A、B组与C组比较神经功能的恢复有显著的统计学意义。rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPANINDS(美国）19952008ECASS(欧洲)ECASSII(欧洲/大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(欧盟)2007ECASSIII1996199719981999

5、200020012002200320042006美国FDA批准加拿大批准德国批准全欧洲EMEA批准STARS(美国)CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISReviewofThrombolysisforAISEPITHETSITS-ISTRr-tPA审批使用历史IST-3二、溶栓治疗的理论依据：缺血半暗带1977年，Astrup等通过动物实验首次提出缺血半暗带的概念。1981年Astrup将缺血半暗带定义为：脑缺血坏死周围的脑组织，其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平，但高于引起脑组织形态结构发生改变的脑血流水平。缺血半暗带正常区缺血

6、半暗区rcBFPWI梗死区rcBFDWI缺血半暗带1分钟血管再通——是指动脉闭塞处恢复血流。影像学上表现为原先局部闭塞的血管再次出现血流通过。再灌注——是指闭塞动脉远端血管床恢复血流。即处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应。再灌注强调的是闭塞血管所支配的血管床或组织的血流恢复。避免坏死发生，从而改善临床结局。溶栓治疗的手段——血管再通溶栓治疗的目的——再灌注再通≠再灌注血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织再灌注。如在大的闭塞性病变中，由于远端血管存在栓塞或微循环闭塞，再通后无组织再灌注，这种情况即为无复流现象。近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血。缺乏血管再通也

7、并不意味着无再灌注。如果有充分的侧支循环，则即使无再通，局部脑组织也有较好的血液灌注，不会有脑组织的损伤。研究热点一组织窗代替时间窗美国国立神经病学与卒中研究所（NINDS）3h第一及第二次欧洲急性卒中协作组(ECASS-I、ECASS-Ⅱ)研究6h，虽未能证实rt-PA的有效性，但提示在有经验的医疗中心进行的6h以内的静脉溶栓治疗获得了比较好的转归。ECASS-Ⅲ研究4.5h我国，国家“九五”攻关课题协作组，6h（UK）国家“十五