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1、深静脉穿刺术-崔岩1血液动力学常用参数压力参数流量参数容积参数氧输送相关参数局部组织灌注指标前负荷压力指标：CVP、PAWP容积指标；RVEDV、LVEDV、GEDV流量指标：静脉回流量CVP心脏功能从静脉把血抽出降低CVP回流功能从循环血池到心脏增加CVP正常范围：8-12mmHgCVP测量CVP的先驱者：HughesandMagovern,1959怀疑CVP的先驱者：Forresterandcolleagues,1971否定CVP的先驱者：Bacekandcolleagues,1975多达20余篇临床文献否定CVP作为容量治疗
2、指标的地位现今，我们仍然在使用结论：CVP不是预测心室前负荷与心输出量关系的有用指标急救中常用的深静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉一、颈内静脉穿刺术颈内静脉解剖起源于颅底，下行后与颈动脉、迷走神经一同走行,共同包裹于颈鞘之中。在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房成人颈内静脉较粗大，易于被穿中,其内径平均为1.2cm以上,最大内径可达2.0cm其与无名静脉汇合处呈纺锤型扩张,称为颈静脉下球，内有2～3个静脉瓣,有阻止血
3、液返流的作用右颈内静脉自锁骨上缘到上腔静脉汇入心房处的长度平均为9．19±1．03cm，约为胸骨上切迹至剑突根部长度的3／5在锁骨上缘处，右颈内静脉外缘距胸骨上切迹中点平均长度为4．68±0．6lcm，约为胸骨上切迹中点至右锁骨肩峰端长度的3／10同时，此距离约为前正中线至右锁骨中线距离的1／2术前准备1.签知情同意书2.准备物品（1）手套、安尔碘、5ml注射器、肝素化的生理盐水、利多卡因、肝素帽、敷贴（2）专用的深静脉置管包穿刺入路(1)前路：在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40
4、°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉(2)中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉(3)后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹穿刺点及血管的选择一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。多选择右侧颈内静脉：①距上腔静脉较近 ②避免误伤胸导管 ③右侧胸膜顶稍低于左侧 ④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲步骤1.病人取仰
5、卧、头低位150，头后仰并略转向对侧，必要时肩部垫高；2.定位后常规消毒皮肤、铺巾,穿刺点用1%利多卡因局部麻醉，试穿，探明位置、方向和深度,边进针边回抽，并保持一定的负压3.进入血管确认为静脉血后改用18G穿刺针穿刺,进针方法和刚才一样,再次进入静脉后在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置；4.经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针，引入扩皮器；5将导管顺着导引钢丝置入血管中，捻转前进至适当深度(一般导管插入深度为12～15cm)；再退出导引钢丝；6用装有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入2～3ml肝素钠盐水，
6、锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；7将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷贴固定；注意事项熟悉颈部局部解剖；穿刺点定位要准确；进针深度:一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm；掌握穿刺针的方向,避免过度内偏,可减少动脉损伤可能；操作过程中不可强行推送任何器械进入血管,动作要轻,操作要规范；血管穿刺最关键,刺中血管后主要依据颜色、压力判断是否为静脉血；穿刺针进入静脉后,要固定住位置,小心移位注意事项颈部皮下组织与颈内静脉壁很薄,并且距体表近,故不必用扩张管扩张；操作过程中要注意空气栓塞可能；导丝不可插入过深,以免进入心脏
7、引起心律失常、心肌损伤,同时还要注意导丝全部滑入血管可能；避免一种进路反复多次穿刺,3次不成功就要放弃,改变方向时必须要先撤至皮下后再进针；左颈内静脉的后面及前斜角肌的前方有胸导管通过,如果要选择左侧置管,宜选后路进针法；术后行X线检查,了解导管位置,同时排除气胸可能并发症1.空气栓塞2.误穿颈动脉3.气胸、液胸、液气胸4.局部出血、血肿5.心肌穿孔6.心律失常7.血栓性静脉炎8.神经损伤9.导管相关性感染10.导管错位、断裂、阻塞、意外拔管二、锁骨下静脉穿刺术解剖锁骨下静脉在第1肋外侧缘续于腋静脉，沿第1肋上面，经锁骨与前斜角肌
8、之间，向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉在锁骨与第一肋的间隙穿过，前面是锁骨，后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜，邻近有臂丛神经、颈内静脉、淋巴管和对侧头臂静脉等。解剖男性锁骨下静脉的长度是40mm±3cm，女性锁骨下静脉的长度是37mm
