消化道出血的诊断与治疗讲课讲稿.ppt

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1、消化道出血的诊断与治疗消化道出血的病因食管、胃肠出血食管炎贲们黏膜撕裂综合症胃溃疡吻合口溃疡糜烂出血性胃炎门脉高压性胃病肿瘤食管胃底静脉曲张血管性疾病Dieulafoy病其他小肠出血十二指肠溃疡十二指肠炎小肠憩室血管畸形炎症性肠病肠系膜缺血肿瘤胆道出血结肠出血憩室血管畸形感染或炎症性肠病肿瘤肠系膜血管缺血不明原因的小肠出血血管畸形肿瘤，以良性多见憩室诊断方法血常规大便常规肝功能及生化检查可初步鉴别溃疡、肝硬化和血液系统疾病。特殊检查胃镜检查紧急胃镜检查：首选，出血后48H以内，准确性：90％～95％降低死亡率：30％～45％降低再出血率和急诊手术率：60％～70％条件：血压和中心静脉

2、压稳定，有条件可气管插管，以防误吸判断预后：评估出血、死亡的危险性紧急内镜检查能及时发现出血病灶能清晰观察粘膜糜烂等浅表性病变可在手术台进行直视下活检，确定病变性质可局部止血，如激光、射频、高频电凝、微波、喷洒止血、硬化剂注射、止血夹及圈套器止血、静脉套扎等只要病人不是正在呕血或处于休克状态之中，具有简便、安全、快速、可靠优点。不会加重或促发出血。食管静脉曲张破裂出血反流性食管炎并出血糜烂出血性胃炎十二指肠球部Dieulafoy病胃癌渗血特殊检查小肠镜：推进式：牵拉式：探条式：双囊式：确诊率80％，是小肠疾病最重要的检查手段特殊检查胶囊内镜：无痛苦，11～27mm大小诊断率60％，敏

3、感性90％主要用于小肠疾病的诊断特殊检查结肠镜检查应清洁灌肠后急做诊断率82％约50％病人需镜下治疗选择性腹腔动脉造影指征：胃镜及X线检查不能发现病灶者病人有严重的心肺并发症不宜接受胃镜检查高度怀疑小肠出血者（内镜难于达到出血灶）优点：诊断率为70%～90%%，不受胃肠内大量积血（影响胃镜及X线检查）的影响。可止血，利用导管，应用血管活性药物如垂体后叶素，肾上腺素等局部止血，进行明胶海绵栓塞止血。是血管畸形、动脉瘤、血管性肿瘤的最好检查方法。除上述病变，必须是在活动性出血时进行。如不能显示出血部位，再作超选择性胃右、左动脉、肠系膜上动脉造影。该检查是创伤性检查，不作为首选检查。X线检

4、查胃肠钡餐检查：诊断率：30%～50%急性出血期禁止检查小肠气钡造影检查：对肿瘤、憩室意义大诊断阳性率10%～70%放射性核素检查：特点：非创伤性诊断方法，可重复检查，对其它检查有补充作用诊断阳性率60%。出血速度在0.05ml/分时，可显示出血病灶，且注射一次TC标记的红细胞可以监测患者出血达24h。该法只用于有活动性出血的病人由于需要专有设备及实验材料昂贵，应用受到限制。其它检查吞线检查：用于不能耐受X线、胃镜、动脉造影检查的患者及疑为十二指肠远端及空肠近端出血。鼻胃管抽吸液检查观察是否有出血及血的颜色和量，初步判断出血的部位指肠指诊用于疑有消化道出血，肠鸣音活跃者而无呕血、黑便

5、者手术探查：用各种方法均不能作出诊断而仍出血者，有时可考虑探察，剖腹与术中胃镜联合检查可提高诊断率。治疗一般治疗：卧床休息，吸氧，监测血压、脉搏、出入量保持呼吸道通畅，保持静脉通畅，必要时静脉穿刺或静脉切开，测量中心静脉压呕血者禁食，少量出血者宜进流质，呕血停止12-24小时，可进流质饮食，食管静脉曲张破裂出血，应在出血停止2-3天流质饮食，活动性出血停止后，可逐渐改变饮食的质与量。对大出血者，可放置胃管。迅速补充有效血容量根据出血程度而补充输血指征：①Hb<7.0g/dl,RBC<300万②收缩压<12.0kPa(90mmHg)③脉搏>120/min④大量呕血或便血。原则上输入血量

6、应接近失血量。输液注意事项：开始快，尽快将收缩压升至10.7-12.0kPa（80-90mmHg）,待血压稳定后，减慢输注速度避免输液过快、过多，尤其对老年患者，易发生肺水肿，最好通过中心静脉压来监测输液量补足血容量后，血压、脉搏仍未改善，要注意有无心功能不全、酸中毒，重度失血者不能靠使用升压药来提高血压，纠正休克。大量库存血可引起高钾血症，必要时给予高渗糖或适量胰岛素门脉高压破裂出血者，应输新鲜全血，除对止血有益外，还可避免库存血过多而诱发肝昏迷，输入血的量应为失血量的2/3或3/4，以免门脉压力增高而导致再出血。抑酸药物的使用：保护胃粘膜，可促进溃疡愈合促进止血酸性环境下血凝块稳

7、定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝块发生溶解对抑酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4