医疗文书书写制度.pdf

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1、医疗文书书写制度一、门诊病历，门诊病人要做好门诊病历书写，其内容有：1、一般记录包括姓名、性别、年龄、职业、藉贯、工作单位或地址。2、病史记录包括主诉简要病历、体检、诊断治疗、签名。二、处方：1、门诊病人应凭处方取药。2、完整处方应包括处方头（姓名、性别、年龄、住址）及处方内容（剂型浓度、药名规格、剂量用法、药价、签全名）3、处方如有涂改，医生应在涂改处签名。三、门诊日记，门诊病人就诊后，应及时做好门诊登记，内容包括姓名、性别、年龄、职业、住址，是否传染病，病人去向、签名。四、门诊人次每半年汇总给卫生

2、局报告。五、及时准备地做好法定传染病填报。门诊医疗工作制度一、坚持全日应诊，热情接待病人，做到随叫随到，随到随诊，方便病人，检查仔细，诊疗认真，文明行医，礼貌待人。二、平等待人，因病施治、科学合理用药、合理收费，不增加病人负担。三、由于技术条件或设备条件不能诊治的疑难病人要及时转（乡）镇卫生院治疗，对危重病人的转诊，应负责护送。四、认真执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子、器械应定期消毒，按时更换消毒液保证消毒品的有效浓度，注射应做到一人一筒一针，严格查对制度，杜绝差错事故发生。五、认真登好门诊日记

3、，做好门诊记录，做到一般项目（日期、姓名、性别、年龄、住址）齐全检查诊断详细明确，处方（药名、含量、剂量用法）清楚，配药准确，发现法定传染病，按程序上报有关部门。消毒隔离制度一、工作人员工作要着装整齐清洁。诊疗前后均要洗手。二、无菌器械容器、器械盆、敷料盆、持物钳等要定期消毒，消毒液要定期更换。三、技术操作要严行无菌规程。四、门诊中发现疑似传染病者，应立即隔离观察处理，尽快作诊断。五、传染病人的排泄物和用过物品要及时消毒和处理。传染病登记制度一、责任报告人建立《专用传染病登记》。在报告《传染病报告卡》

4、的同时按规定进行传染病登记。二、传染病登记内容填写完整不得漏项。14岁以下儿童必须填写家长姓名。三、填写各项目要准确，病人住址详细、具体、字迹清楚易认。四、责任报告单位要建立传染病核对和每月自查制度。五、乡镇防保站负责本辖区的传染病管理，做好专册登记。传染病报告制度一、为准确及时掌握疫情动态，指导防病治病，保障人民的身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》规定结合我国具体情况，特制定本制度。二、本制度规定的报告的传染病为《中华人民共和国传染病防治法》第一章第三条规定管理的甲乙丙三类35种。三、全县

5、各级各类的医务人员，乡村医生均为疫情责任报告人承担辖区范围内的疫情管理及报告工作。四、责任疫情报告人，发现传染病人及疑似的病人，病原携带着应依法传染病中的艾滋病，疑似病人，炭疽，城镇应在6小时内，农村在十二小时内向县卫生防疫部报告。乙类传染病，丙类传染病城镇应在十二小时内农村应在二十四小时内，向当地卫生院防疫机构报告。五、各乡（镇）卫生院防疫机构负责本辖区的疫情管理，以旬月为单位汇总辖区内疫情数据逢六七月报县卫生防疫站，县卫生防疫站逢三向市卫生疫站报告。治疗室工作制度一、严格执行无菌操作规程，非换药人

6、员不得入内。二、除固定敷料外（绷带等）一切换药物品需保持无菌，并注明菌日期，超过一周未用者须重新灭菌，外用的无菌溶液（生理盐水、呋喃西林、雷弗奴尔等）超过三天须重新消毒。三、器械浸泡液每周更换一次。四、某些特殊感染如气性坏疽不得在换药室处理。医疗废物管理制度根据医疗废物处理条例的相关法规拟定本制度。一、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗预防保健以及相关活动中产生的具有直接式或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。二、医疗机构的法定代表人（主要负责人）为防止医疗废物导致传染病传播和环境污染的发生的第一责任

7、人，每年对本机构的医疗废物管理人员，进行相关法律的专业技术，安全防护以及紧急处理等知识的培训。三、在本机构内确定一名医疗废物管理工作的负责人，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。四、及时收集医疗废物并按照类别分置于渗漏，防锐器穿透的专用包装物或者紧闭的容器内，并按规定进行登记，登记资料至少保存3年。五、不转让、不买卖、不丢弃、不在非贮存地点倾倒（堆放）医疗废物，不将医疗废物混入其他废物和生活垃圾，不流失、不泄漏、不扩散、不露天存放医疗废物，暂贮存医疗废物的进行不超过2天。六、不具备几种处置条

8、件时，按以下要求处理医疗废物，并做好各项登记。（1）使用后的一次性医疗器具和容易致人操作的医疗废物，消毒并作毁形处理。（2）能焚烧的及时焚烧。（3）不能焚烧的消毒后集体填埋。七、对不按规定要求处理医疗废物的，按《医疗废弃处理条例》规定追究相关人员的责任。处置室工作制度一、凡注射应按处方或医嘱执行，对过敏药物必须按规定做好过敏试验。二、严格执行查对制度，注射要细致准确，对病人要热情、体贴。三、严密注射，注射过程中的情况，对发生反应及意外者要及时进行处理。四