入院记录第2 模板

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1、住院号0005316耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无溢液，双乳突区无压痛，听力粗测正常。鼻：外形正常，鼻翼无煽动，鼻道通畅，无出血及异常分泌物，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。口腔：唇红齿白，舌苔薄白，无异味，伸舌居中，牙列整齐无义齿，牙龈红润无出血，悬雍垂居中，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ0肿大。颈部：颈软无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓无畸形，双侧对称，肋间隙无增宽，胸骨柄无压痛。肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整，呼吸频率34次/分。触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：双肺呈清音

2、。听诊：双肺呼吸音粗，可闻及痰喘鸣音，肺底可闻及细小水泡音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心前区无震颤及心包摩擦感。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界左侧界位于第5肋间左乳线外1cm，右侧界位于右胸骨线。听诊：心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征：无水冲脉、短绌脉、奇脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹部：视诊：腹部膨隆，未见胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕。触诊：腹平软，无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋弓下未触及肿大及包块。叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，约4次/分。未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：未见明显

3、异常。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双第2页