气胸教学查房()()()()讲课稿.ppt

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1、气胸教学查房()()()()患者，老年男性，69岁。因反复咳嗽、气促10年，加重伴右侧胸痛十余天入院。10余年前常于春冬季出现咳嗽，呈阵发性发作，以晨起时为甚，咳白色粘液样痰，量少，可咳出，稍感胸闷，稍活动后症状明显，休息可自行缓解，自诉无胸痛心悸，无咯血、呼吸困难，无盗汗、畏寒发热等不适；在当地医院就诊诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，予以相关对症处理后症状好转出院。期间上述症状反复发作，断断续续住院治疗。于10天前上述症状再发加重，伴右侧胸痛，呈阵发性针刺样疼痛，咳嗽或深呼吸病史摘要：病史摘要：时加重，不向其他部位放射，当时未予以重视，未做特殊处理，今晨

2、自觉症状加重，为求治疗，遂来我院就诊，门诊以“肺心病”收入我科，患者自起病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大便未解，小便正常，近两月以来体重减轻约10kg。既往史：否认“糖尿病、高血压病”等慢性病史。否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史。个人史：有吸烟史40余年，1包/天，饮酒史10余年，2-3ml/天，现已戒酒。体格检查：体温36.3℃，脉搏84次/分，呼吸32次/分，血压110/69mmHg。慢性病容，气促貌，球结膜无水肿，眼睑膜苍白，口唇无发绀，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，双肺语颤减弱，左肺叩诊呈过清音，右肺叩诊呈鼓音，左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音极

3、低，右肺可闻及少量湿啰音。心率84次/min，心律齐，心浊音界缩小。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征（-),双下肢无水肿。实验室检查：血常规（2017-7-5）：血红蛋白81g/L，白细胞9.69×109/L，其中中性粒细胞占86.5%，淋巴细胞10.1%。血常规（2017-7-8）：血红蛋白72g/L，白细胞8.92×109/L，其中中性粒细胞占88.3%，淋巴细胞7.7%。血常规（2017-7-10）：血红蛋白67g/L，白细胞9.91×109/L，其中中性粒细胞占90.1%，淋巴细胞7.0%。实验室检查：胸部CT：1.右侧气胸（肺大泡破裂

4、）2.右上肺占位，建议支纤镜检。3.右下肺征象：转移？感染？请结合临床及复查。大便常规、血糖、脑钠肽、血气分析均正常。提问：根据以上病史、体查及辅助检查，考虑目前诊断？根据患者目前是否有右心衰，为什么？是否存在酸碱紊乱？治疗方案：治疗上予以“头孢哌酮舒巴坦钠+克林霉素”联合抗炎，“复方甘草含片+岩白菜”止咳，“氨溴索”化痰，“奥美拉唑”护胃，“氨茶碱、沙丁胺醇”解痉平喘、补钾等对症支持治疗。“克林霉素”治疗3天后效果不明显，改“克林霉素”为“左氧氟沙星”。讨论分析：根据主要临床表现，做出诊断，并说明诊断依据。考虑诊断：1、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）

5、慢性肺源性心脏病（失代偿期）肺大泡右侧气胸2、肺部感染3、右上肺占位：1）肿瘤？2）结核？诊断依据：患者老年男性，69岁，反复咳嗽咳痰，有慢性肺疾病多年，有吸烟史40余年；而吸烟、慢阻肺疾病是肺大疱发生的病因之一，胸膜下肺大疱破裂可能是气胸发生的主要机制。气胸应与其他心、肺急症（老年人和原有心、肺慢性疾病者）相鉴别。鉴别诊断：1.哮喘与阻塞性肺疾病：两者均有不同程度的气促及呼吸困难，体征亦于自发性气胸相似。2.急性心肌梗死：突发胸痛、胸闷、呼吸困难等临床表现，体征、心电图、血生化检查可鉴别。3.肺血栓栓症：突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安，临床上酷似

6、自发性气胸。4.肺大泡：位于肺周边的肺大泡，尤其是巨型肺大泡易被误认为气胸。5.其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎膈疝等，偶可有急起的胸痛、上腹痛及气促等，亦应注意与自发性气胸鉴别。补充诊断：1.尿路感染：根据患者血常规+尿常规，考虑尿路感染可能，予以复查尿常规明确诊断。2.贫血查因：1）营养不良？2）消化道出血？根据患者血常规HGB结果及其体征（眼睑稍苍白）及血常规结果考虑缺铁性贫血可能大，完善大便+OB试验，排除消化道出血可能；3.低钾血症：根据患者电解质结果，故补充此诊断（详见检查报告）。4.低蛋白血症：根据患者TP、GLB及A/G均降低，故补充诊断（

7、详见检查报告）。提问：1.经过治疗后患者症状有所改善，根据患者病情考虑下一步治疗方案？2.目前患者血红蛋白进行性降低考虑什么原因所致，为什么？3.实验室检查还需完善哪些相关检查？4.根据患者目前病情，是否需要胸腔闭式引流，为什么？5.目前诊断是否完整？若不完整还应补充哪些诊断？6.经治疗后，患者的预后如何？右侧气胸概述：气胸（pneumothorax）是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。通常分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。自发性气胸是由于肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，肺和支气管内空气进入胸膜

8、腔所致。疾病分类按照气胸发生前有无合并肺部疾患又可将自发性气胸分为原发性气胸（PSP）和继发性