产科麻醉及相关问题[

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1、产科麻醉及相关问题南京市妇幼保健院麻醉科       沈晓凤[/align]    产科麻醉关系到产妇与胎儿二者的安危。美国一项调查研究报道80%的麻醉死亡率发生于产科急诊，而52%发生在全麻。产科麻醉需考虑到该麻醉方法是否影响子宫收缩、子宫胎盘循环对胎儿是否有不良影响等问题。    一、术前管理    （一）术前检查    1、禁食情况：剖腹产多为急诊、饱胃患者，择期手术至少禁食6小时，防止返流误吸。    2、了解有无高血压、糖尿病等妊娠合并症。    3、常规检查项目应增加凝血功能检查。    （二）术前

2、用药    1、不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧）。    2、妊高症者降压药持续至术前。    （三）术前准备    麻醉机和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗。    二、产科麻醉用药特点    （一）药物的胎盘通透性    1、药物通过胎盘遵循Fick法则，被动扩散。即扩散系数越高的药物越容易通过胎盘。促进药物扩散的因素有：低分子量(<600道尔顿)、高脂溶性、低离解度、低蛋白结合率。    2、多数镇静、镇痛药和麻醉药都是低分子量、高脂溶性、

3、低离解度、低蛋白结合率，因此可早期通过胎盘。    3、肌松药多呈水溶性、离子化、高分子量，因此不易通过胎盘。    4、局麻药极性强，受蛋白结合率的影响，胎儿酸中毒可促使胎儿血中局麻药浓度升高。    5、高血压、糖尿病、妊高症可损伤胎盘毛细血管屏障，从而导致药物非选择性通过胎盘。    （二）麻醉用药    1、吸入麻醉药    笑气几乎不影响子宫收缩，对子宫胎盘循环无明影响显。但单纯在笑气麻醉下并不能阻断手术刺激所引起的应激反应，血浆儿茶酚胺浓度升高可引起子宫胎盘血流量下降。氟烷、安氟醚均有强力的子宫肌肉

4、松弛作用，高浓度吸入时它们甚至还可抑制催产素的子宫收缩作用。但低浓度（小于0.5MAC）时对子宫收缩几乎无影响。安氟醚、异氟醚吸入浓度低于1.5MAC时对子宫胎盘循环无明显影响，但由于它们均无子宫血管扩张作用，若血压下降，则子宫血流量相应减少。吸入麻醉药均可通过子宫胎盘屏障。    2、静脉麻醉药    目前所用的静脉麻醉药均可通过子宫胎盘屏障。    （1）硫喷妥钠：用量过多不仅可使母体血压下降，还可使子宫血流量下降，对新生儿有抑制作用，故用量不应超过4mg/kg。    （2）氯胺酮：具有镇痛及子宫收缩作用

5、。它对子宫收缩及子宫血流量的影响与其用量及有无宫缩而异。用量小于1mg/kg时它对子宫收缩、子宫血流量及新生儿的影响小，但用量超过2mg/kg时可引起子宫收缩并对新生儿有抑制作用。    （3）地西泮：   不影响子宫收缩，用量为0.5mg/kg时对子宫血流量无影响。但大量用药后可引起血压下降及子宫胎盘血流量减少，有时胎儿血中浓度可超过母体浓度。        （4）麻醉性镇痛药：对子宫收缩及子宫胎盘血流量无影响，但由于对新生儿有明显的呼吸抑制作用。    3、肌肉松弛药    不影响子宫肌肉的收缩与松弛，对子

6、宫血流量的影响是通过影响血压造成的，对子宫血管无直接作用。    琥珀胆碱胎盘通过性较小、且很快被血浆胆碱酯酶分解，维库溴铵与阿曲库铵胎盘通过性低，临床用量对新生儿无抑制作用。    4、局麻药    （1）有子宫血管收缩作用，子宫血流量下降程度与其血中浓度有关。文献报道，导致子宫血流量下降60%时局麻药血中浓度如下：利多卡因200mg/ml，普鲁卡因40mg/ml，布比卡因5mg/ml。故若从硬膜外阻滞所用之浓度来看，利多卡因的安全性是相当高的。    （2）酯类与酰胺类局麻药均可通过子宫胎盘屏障，但由于前者

7、可被胆碱酯酶分解，对胎儿影响小。后者与蛋白结合率高，胎盘透过性低。    5、其它     抗胆碱药阿托品、东茛菪碱均可迅速通过子宫胎盘屏障，使胎儿心率增快。但东茛菪碱可通过血脑屏障，向胎儿脑组织移行、有中枢神经抑制作用。故产科麻醉术前不使用东茛菪碱。    三、产科麻醉    产科麻醉虽然在技术上并不复杂，但其风险较高。麻醉医师必须熟悉妊娠期间孕妇生理的改变及各种药物对胎儿的影响，确保孕妇和婴儿的安全。麻醉方法应根据产妇的全身状态、是否紧急、术前准备情况、术者及麻醉医生的熟练程度而定。    （一）术中管理 

8、    1、监测    除常规监测外，应有胎心监测。    2、标准体位    标准体位为仰卧，右侧抬高15－30 度，并将子宫向左侧推移。    3、麻醉方法    （1）硬膜外阻滞    硬膜外阻滞是剖宫产术的首选麻醉方法，作用持续时间不受限制；可长时间保留硬膜外导管，有利于术后镇痛；血流动力学变化比较缓慢，有一定的代偿余地；肌松作用相对较弱，仰卧位低血压综合症发生率较低。穿刺点L