剖宫产麻醉及相关问题

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1、剖宫产麻醉及相关问题袁军（湖北省石首市中医院麻醉科湖北石首434400）【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）11-0021-02产科麻醉关系到产妇与胎儿二者的安危。美国一项调查研宄报道，80%的麻醉死亡率发生于产科急诊，而52%发生在全麻。产科麻醉需考虑到该麻醉方法是否影响子宫收缩、子宫胎盘循环对胎儿是否有不良影响等问题。1术前管理1.1术前检查禁食情况剖腹产多为急诊、饱胃患者，择期手术至少禁食6小时，须防止返流误吸。了解有无高血压、糖尿病等妊娠合并症。常规检查项目应增加凝血功能检查。1.2术前用药不建议常规术

2、前用药。妊高症者降压药持续至术前。1.3术前准备麻醉机和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品（纳洛酮、维生素kl等）。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗。2产科麻醉用药特点2.1药物的胎盘通透性药物通过胎盘遵循Fick法则，被动扩散。即扩散系数越高的药物越容易通过胎盘。多数镇静、镇痛药和麻醉药都可早期通过胎盘。肌松药多是水溶性、离子化、高分子量，因此不易通过胎盘。局麻药极性强，受蛋白结合率的影响,胎儿酸中毒可促使胎儿血中局麻药浓度升高。高血压、糖尿病、妊高症可损伤胎盘毛细血管屏障，从而导致药物非选择性通过胎盘。2.2麻醉用药2.2.1吸入麻醉药笑气几乎不

3、影响子宫收缩，对子宫胎盘循环无明影响显。但单纯在笑气麻醉下并不能阻断手术刺激所引起的应激反应，血浆儿茶酚胺浓度升高可引起子宫胎盘血流量下降。氟烷、安氟醚均有强力的子宫肌肉松弛作用，高浓度吸入时它们甚至还可抑制催产素的子宫收缩作用。但低浓度（小于0.5MAC）吋对子宫收缩几乎无影响。安氟醚、异氟醚吸入浓度低于1.5MAC时对子宫胎盘循环无明显影响，但由于它们均无子宫血管扩张作用，若血压下降,则子宫血流量相应减少。吸入麻醉药均可通过子宫胎盘屏障。2.2.2静脉麻醉药H前所用的静脉麻醉药均可通过子宫胎盘屏障。2.2.3肌肉松弛药不影响子宫肌肉的收缩与松弛，对子

4、宫血流量的影响是通过影响血压造成的，对子宫血管无直接作用。琥珀胆碱胎盘通过性较小、且很快被血浆胆碱酯酶分解，维库溴铵与阿曲库铵胎盘通过性低，临床用量对新生儿无抑制作用。2.2.4局麻药（1）有子宫血管收缩作用，子宫血流量下降程度与其血中浓度有关。（2）酯类与酰胺类局麻药均可通过子宫胎盘屏障，但由于前者可被胆碱酯酶分解，对胎儿影响小。后者与蛋白结合率高，胎盘透过性低。2.2.5其他抗胆碱药阿托品、东莨菪碱均可迅速通过子宫胎盘屏障，使胎儿心率增快。但东茛菪碱可通过血脑屏障，向胎儿脑组织移行、奋中枢神经抑制作用。现产科麻醉术前不主张使用阿托品、东莨菪碱等抗胆碱

5、类药物。3产科麻醉麻醉方法应根据产妇的全身状态、是否紧急、术前准备情况、术者及麻醉医生的熟练程度而定。3.1术中管理3.1.1监测除常规监测外，应奋胎心监测。3.1.2标准体位标准体位为仰卧，右侧抬高15〜30度，并将子宫向左侧推移。3.1.3麻醉方法（1）硬膜外阻滞。（2）腰麻-硬膜外联合阻滞（CSEA）。（3）全身麻醉。3.2输液剖宫产时输液首选乳酸钠林格液，应避免输入大量葡萄糖液。这是因为母体血糖升高可通过胎盘进入胎儿，引起胎儿血糖升高。在输糖吋应监测母体血糖，注意不应超过120rng/dl。凡在胎儿娩出前母体高血糖者，应于出生后2小吋内监测新生儿

6、血糖。3.3合并症的处理3.3.1低血压产科患者在锥管内麻醉吋易出现血压下降。处理：仰卧位吋将子宫推向左侧解除对大动脉及下腔静脉的压迫，锥管内麻醉前确保静脉输液通道，快速输晶体液500〜1000ml。面罩给氧，静脉注射麻黄素5〜10mg。3.3.2出血前置胎盘如患者无活动性出血，血容量正常，则可进行锥管内麻醉。否则应选全麻，血压低吋可用氯胺酮诱导。胎盘早剥是导致DIC最常见的原因，麻醉处理与前置胎盘相似，但应在行锥管内阻滞之前检查凝血功能。患者常出现凝血因子的消耗和纤溶系统的激活，常需用血液制品。3.3.3妊娠高血压综合症若患者的血容量充足且凝血功能正常

7、，硬膜外阻滞应为当选。此法可降低母体循环屮去甲肾上腺素和肾上腺素的水平、改善子宫胎盘血供。麻醉中要注意术前病人可能已采用镇静解痉及降压脱水治疗，故存在低血容量、硫酸镁的副作用，麻醉的扩血管作用而术中发生低血压呼吸抑止;心跳骤停；低血压吋对升压药不敏感等等。术巾应维持血压的平夸.充分供氧，监测镁浓度，维持硫酸镁血药浓度在2〜4rnmOl/L。镁可以造成产后子宫无力、肌松药作用吋间的延长、透过胎盘导致新生儿肌力减弱、发生呼吸肌麻痹和心脏传导阻滞等副反应，术中可给予钙剂桔抗。重度先兆子痫或子痫由于体循环和肺循环高压易发生脑出血、肺水肿、凝血功能障碍，其至DIC

8、,此类病人最好选择全身麻醉。在麻醉处理上应注意：降压、利尿、扩容、补充血小板、血