抽动障碍病例收集模板.docx

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1、可乐定治疗抽动障碍典型病例收集表医院名称:患者姓名：性别男□女□体重□□.□公斤Q1、主诉症状Q2、是否第一次诊断为抽动障碍Q3、确诊方式Q4、运动抽动障碍表现Q5、发生抽动障碍表现Q6、TS表现科室名称:患者一般资料病例号码：年龄□□岁身高□.□□米1、运动抽动障碍2、发生抽动障碍3、发生和多种运动联合抽动障碍（TS）1）是首次确诊2）不是首次确诊，确诊时间年月日1）耶鲁量表测定2）症状体征观察其他(请注明)：治疗前体格检查检查日期□□□□年□□月□□日一般情况心率□□□次/分钟坐位血压□□□/□□

2、□mmHg呼吸□□次/分钟体温□□.□℃体重□□□KG指标YGTSS评分治疗前耶鲁量表评分评分结果6——15分16——25分临床意义判定结果25分以上注：临床意义判定：(1)6-15分轻度(2)16-25中度(3)25分以上重度治疗阶段研究给药：药物名称给药日期计划剂量实际剂量可乐定□□□□年□□月□□日伴随用药情况药物名称途径剂量开始时间结束时间用药原因治疗结果不良事件评价NCI-CTC分级：1轻度严重程度：不良事件名称开始时间结束时间2中度0：否处理3重度1：是*4威胁生命治疗后体格检查检查日

3、期□□□□年□□月□□日一般情况心率□□□次/分钟呼吸□□次/分钟坐位血压□□□/□□□mmHg体温□□.□℃体重□□□KG治疗后耶鲁量表评分指标评分结果临床意义判定结果6——15分YGTSS评分16——25分25分以上注：临床意义判定：(1)6-15分轻度(2)16-25中度(3)25分以上重度治疗小结：填表人签名：日期：□□□□年□□月□□日（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）