电大实习手册表格.docx

《电大实习手册表格.docx》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别病室住院号入院时间年月日时一．一般资料姓名性别□男□女年龄岁民族籍贯婚姻职业文化程度医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保□其他资料来源□病人□家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅□平车入院诊断确定诊断入院原因（主诉＋现病史）既往史□无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史□无□有过敏史□无□有药物食物其他嗜好□无□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他生育月经史月经史，孕产史二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况平时近2天食欲食量体重嗜好其他2．饮水情况平时近2

2、天量种类其他3．大便情况平时近2天次数性状颜色其他4．小便情况平时近2天次数量颜色尿管其他5．睡眠情况平时近2天时间质量药物其他6．自理情况平时近2天独立协助依赖其他7．目前自我感觉8．精神情绪□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其他9．对疾病认识□不了解□部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规□血生化□ECG□x－ray□其他四．身体评估生命体征T℃P次/分R次/分BPmmHg一般状态发育□正常□异常营养□正常□异常体位□自主□被动□强迫神志□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查□合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮

3、红□苍白□发绀□黄染其他完整性□完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等五．主要治疗与护理1．主要治疗（原则与药物/手术名称）2．主要护理（医嘱内容）护理计划单姓名科室床号住院号日期时间护理诊断预期目标护理措施签名