杨金凤-来自PACU的危急状况处理-(1)讲课讲稿.ppt

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1、杨金凤-来自PACU的危急状况处理-(1)病例分享2男，62岁，行胃癌根治术后。进入PACU即发现严重低血压休克，查麻醉记录术中补液仅1500ml,转PACU前在手术间使用头孢类抗生素，考虑低血容量性休克（补液不足）、过敏性休克，给予升压、快速输液、大剂量皮质激素处理，血压回升，查Hb7.9g/dl(术前12.6g/dl),考虑血液稀释引起，转ICU，B超发现腹腔积液，诊断性穿刺抽出腹腔不凝固血液，立即重返手术室开腹探查止血，成功获救。教训：失血性休克误诊为过敏性休克和普通血容量不足。但抢救过程多次请外科医生排除外科情况、请示上级医生，患者预后良好，无纠纷。流行病学资料PACU

2、中的并发症发生率为23.7%，其中恶心呕吐（PONV）：9.8%需要上气道支持：6.9%(其中经鼻气道支持47%，咽部气道支持24%，经气管插管气道支持0.02%）低氧血症(Spo2<90%)：3.2%低血压:2.7%高血压:1.1%心律失常:0.1%肺水肿：0.1%心肌缺血：0.4%PACU危急状况分类与原因危急状况分类呼吸系统低氧血症心血管系统高血压高碳酸血症低血压导管意外脱出或误入食管心肌缺血拔管后气道梗阻（颈部血肿、咽部阻塞喉痉挛，气道水肿）肺栓塞困难插管与困难通气心包填塞心律失常神经系统颅内高压内分泌/代谢急性肾功能不全癫痫持续状态甲状腺危像与严重甲状腺功能低下硬膜外

3、/鞘内血肿与急性截瘫严重电解质紊乱术后谵妄与认知功能障碍酸碱失衡术后失明低体温恶性高热环境气体泄漏、火灾、地震、其他低氧血症特殊手术后气道梗阻：口、鼻、咽喉、上下颌骨周围手术后舌后坠：最常见，可致咽部阻塞或喘鸣喉痉挛：浅麻醉拔管或拔管后低氧可能诱发（病例3：拔管后喉痉挛）声带水肿：导管口径太大，或套囊卡压导管意外脱出或误入食道：上气道梗阻：下气道梗阻：颈部蔓延的血肿：颈部手术后肺不张：多见于大量胸腔积液、积气。胸腔积液多见于卵巢癌术前有胸腔积液而术中大量体液置换患者，或其他意外情况（病例4：锁骨下静脉导管误入胸腔延迟发现）；胸腔积气多见于食道癌根治纵膈胸膜破例而胸腔引流不畅。肺

4、水肿：多见于气管导管误入一侧未及时发现或短时间大量输液低氧血症颈部脊柱手术后所致急性气道梗阻危险因素：年老；肥胖(>100kg)；手术需暴露3个或3个以上的椎体或者手术包括C2、C3或C4水平；大量失血、输血；手术时间超过10小时；前后联合入路颈部脊柱手术；严重的术前神经功能障碍；俯卧位致舌肿胀和咽喉水肿、面部和上颈部回流受阻。高碳酸血症常见诱因：残余肌松（肌松剂过量或拮抗不全）低温阿片类药物：使CO2反应曲线右移、降低CO2反应曲线的坡度（如减弱分钟通气量对高PaCO2的反应。低钾切口痛致通气不足、CO2气腹致皮下、纵膈大量气肿儿童和老年人多见，警防心跳骤停！循环系统：术后低

5、血压、休克失血性：最常见，腔内手术常易误诊过敏性：有导致过敏的特殊药物应警惕（如创面应用蛋白胶）心源性：严重心律失常、急性肺水肿、心肌梗死、肺栓塞。在深部静脉血栓形成、癌症、多发外伤和长期卧床的病人发生原因不明的严重低血压并低氧血症时，在鉴别诊断时应考虑肺栓塞的可能。阻塞性：张力性气胸、胸腔大量积液，手术和中心静脉穿刺皆可引起，严重时致血流动力学不稳定。急性心肌缺血、心梗大多数患者心肌缺血发生于术毕、麻醉过程中及在术后24h以后，占40～70%；多数病人无痛，表现为持续ST段压低，其前常有心率增快，长时间ST段压低，患者通常有肌钙蛋白增加。术后即刻心电图、术后2天心电图意义最大

6、；冠心病患者手术后出现低血压、低氧血症、心律失常及明显呼吸困难者，应及时作心电图及心肌酶谱检查有助于发现PMI。心跳骤停是呼吸、循环系统出现危急状况时未及时逆转的最终结局。也是严重内分泌代谢紊乱、水电解质酸碱平衡失常未及时纠正的最终结局。急性出现，紧急抢救，预后良好；急性术后高血压与脑血管意外Acutepostoperativehypertension（APH）：发生率为4-35%，表现为术后动脉血压显著升高，可以导致严重的神经系统异常（出血性脑卒中、大脑缺血、高血压脑病）、心血管系统异常（心肌缺血、心律不全、充血性心衰、肺水肿）、肾脏病变（急性肾损伤、急性肾小管坏死）和手术部

7、位并发症（出血、血管吻合失败）而需及时处理及治疗。脑血管意外：包括缺血性和出血性,发生率为0.08％--2.9％。在患有脑血管疾病、高凝状态、术中房颤、术中经历过低血压的患者，出现缺血性中风的几率较高；在患有凝血功能障碍、脑动脉瘤，出现未控制的高血压和脑创伤的患者出血性脑血管意外几率高。中风多发生于颅内手术、颈动脉内膜剥脱术、心脏手术或多发外伤后。由于麻醉的残余作用，中风的症状如言语不清，视力改变眩晕等被掩盖，导致中风早期难以诊断术后谵妄与苏醒延迟术后谵妄：是一组急性功能性脑综合症。常见于精