定陶县新农合报销比例.doc

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1、定陶县2010年新农合补偿调整方案[作者：佚名

2、文章来源：本站原创

3、更新日期：2010年05月27日

4、浏览次数：195]定陶县2010年新农合补偿调整方案一、管理模式全县统一实行住院统筹加门诊统筹的管理模式。不在设立新的家庭帐户，原家庭帐户结余者，可以继续使用，主要用于门诊医药费支出、健康查体支出，直至用完为止。二、基金分配2010年全县共筹集基金为120元/人。门诊统筹基金和查体基金按基金总额的35%提取；其中查体基金按基金总额的3%提取。住院统筹基金和风险基金按基金总额的65%提取；其中风险基

5、金应按基金总额的10%提取。三、报销比例。（一）门诊报销乡镇卫生院或经验收合格纳入乡村卫生一体化管理的规范化卫生室发生的门诊费用，报销不设起付线。家庭帐户有结余者，先报销家庭帐户按100%报销；家庭帐户用完后可继续从门诊统筹基金中报销40%，年内最高封顶线100元。对长期用药的慢性病患者，其病种，诊断标准及封顶线另行制定。（二）、住院报销1、起付线、封顶线。按医疗机构级别，设立不同的起付线。一级定点医疗机构为100元；二级定点医疗机构为200元；市级定点医疗机构为300元（县外、本市内其它新农合定

6、点医疗机构参照此标准执行），市外定点医疗机构500元。封顶线60000元。2、补偿比例。一级医院：不分段，起付线以上按70%报销。二级医院：不分段，起付线以上按55%报销。其中中医院、红十会医院起付线以上不分段，报销60%。市级医院：（县外、本市内其它新农合定点医疗机构参照此标准执行）：不分段，起付线以上按40%报销。市外医院：不分段，起付线以上按35%报销。精神病患者：按二级医院报销标准执行。在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），再减去起付线金额后，

7、按规定的补偿比例补偿。计算方法=（总费用-不予报销费用-起付线）×就诊医疗机构报销比例%3、保底补偿。三级定点医疗机构按正常转诊手续住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。实际补偿比例为25%。即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。4、住院分娩补偿。计划内平产纳入国家政策直补350元，新农合不再补助，对计划内病理性产科或剖腹产住院分娩按疾病住院补偿标准减去350元给予补偿；即[（符合报销的费用-350元-起付线）*报

8、销比例]。参合孕妇在当年筹资结束后至下一个筹资缴费期之间分娩出生的婴儿视为参合（不须另缴个人费用），当年度享受参合农民的就诊补偿待遇，就诊报销时应提供其《出生医学证明》复印件，可按其母亲的姓名进行报销，名字格式为母亲名XXX之子或XXX之女。５、统筹区内乡镇、县及市级联网定点医疗机构住院发生的中医药费用中可补偿部分，中药（含中药饮片、中药制剂），中医适宜技术（含针灸、推拿、拨罐等非药物疗法）补偿标准在原报销比例的基础上提高10%。6、白血病、尿毒症及脏器移植病人，门诊用药可按二级医院住院标准给予报

9、销。但必须持有关证明材料到县合管办备案审批，封顶线20000元/年。指定就诊医院为定陶县人民医院。报销地点：县合作医疗管理办公室。四、严格执行新农合药品目录从10年1月1日起执行《国家基本药物》、《山东省新型农村合作医疗报销药物目录》，《山东省新型农村合作医疗诊疗项目目录》各定点医疗机构不得随意更改药品及诊疗项目目录，严格按级别进行对接。使用目录外药品实行告知制度，按要求填写使用目录外药品告知书，经患者或家属签字后随病历一块保存。目录外费用占总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构应分别不高于5

10、%、10%、15%、20%，并将其作为对定点医疗机构考评的重要指标。五、简化报销和转诊手续在统筹区内及联网的定点医疗机构住院，报销时凭参合农民出院结算证明、出院记录（小结），发票、合作医疗证、身份证复印件现场给予报销。县外没联网的住院病人凭发票、住院费用清单、出院记录（小结），合作医疗证、身份证复印件及新农合经办机构转诊证明到县卫生局报销厅报销。外伤病人，除以上手续外还要复印入院记录。以上所有医院出据的手续，均要加盖定点医疗机构印章。对于未经转诊备案，在省内新农合定点医疗机构住院治疗的可按规定补偿

11、比例的60%予以补偿；未经转诊备案省外就医和省内非定点医疗机构就医（参合农民工在务工地就医和急诊除外）的不予补偿。六、本方案从二0一0年一月一日开始执行。定陶县新型农村合作医疗管理办公室二OO九年十二月二十九日民营医院将可医保报销本报讯（记者张楠）北京市今年上半年将出台鼓励社会办医的具体办法，到民营医院看病也可以医保报销。记者从北京市发改委了解到，按照目前初步的规划，今后，无论是综合性医院、专科医院，还是包括社区医院在内的基层医疗卫生机构，都将允许民营。而政府则可以向其采购服务。“