慢性乙肝初治患者如何进行药物选择讲课教案.ppt

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1、慢性乙肝初治患者如何进行药物选择第一部分乙肝抗病毒治疗药物目前批准的两大类抗病毒药物：核苷（酸）类和干扰素类核苷类药物直接抑制病毒复制优点能够直接抑制HBV复制为口服制剂，使用方便安全性较好缺点：会产生耐药性疗程不确定干扰素通过调节机体免疫力达到治疗目的优点疗程固定缺点不能直接抑制病毒为注射制剂，使用不方便副作用较大，禁忌症较多难以耐受干扰素禁忌症和不良反应较多，使用不方便心脏病妊娠精神疾病甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病高血压妊娠精神病史未能控制的癫痫未戒断的酗酒和吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病流感样症状白细胞及

2、血小板减少精神异常自身免疫性疾病其他少见的不良反应（包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等）绝对禁忌症相对禁忌症不良反应我国已上市的核苷（酸）类药物1998.122005.032005.112007.02拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定上市时间4种核苷类药物转阴率比较恩替卡韦抗病毒能力最强020406080达到血清HBVDNA不可测的患者比例%10040%-44%21%67%60%阿德福韦酯48周恩替卡韦48周替比夫定52周HBeAg阳性HBeAg阴性60%-73%51%90%88%拉米夫定48-52周恩替卡韦治疗的转阴率最高4种核苷

3、类药物病毒下降幅度比较恩替卡韦抗病毒能力最强-10-8-6-4HBVDNALog10降幅Copies/ml-2阿德福韦酯拉米夫定替比夫定恩替卡韦48-52周HBeAg阳性HBeAg阴性-3.9-4.7-5.2-5.0-3.5-5.5-6.4-6.9乙肝病毒HBVDNA的降低幅度恩替卡韦治疗的病毒降低幅度最大4种核苷类药物耐药发生率比较恩替卡韦耐药发生率最低3年4年2年1年5年6年†HBeAg(+);‡HBeAg(-);拉米夫定恩替卡韦*替比夫定†阿德福韦‡1.2%55%12.1%1.2%–71%18%<1%46%12.1%25%<1%23%0%5%–80%29

4、%1.2%–––1.2%72周–为什么恩替卡韦耐药发生率最低恩替卡韦具有高基因屏障，当乙肝病毒DNA在3个位点同时出现变异时才会产生耐药，这就使耐药变异的发生率降低到1/125万，就像一堵坚硬厚实的墙，牢牢阻碍了耐药变异的发生。低基因屏障药物只要乙肝病毒DNA在1个位点上发生突变就会产生耐药，如拉米夫定、阿德福韦和替比夫定，其耐药变异发生率为1/5万，因此耐药发生率较高。不要先用低基因屏障的高耐药药物药物具有高基因屏障可有效防止乙肝病毒耐药；但使用过低基因屏障药物后，高基因屏障效果将被削弱，低基因屏障药物将成为病毒成功越过高墙的阶梯。核苷（酸）类药物安全性比较

5、药物肾毒性肌酸激酶升高骨密度降低拉米夫定无无阿德福韦酯无替比夫定无有，7%的患者1年内、12%的患者2年内有3-4级肌酸激酶升高无恩替卡韦无无无肾毒性会引起血尿、肾绞痛、少尿、无尿，甚至出现急性肾衰和尿毒症等肌酸激酶升高会引发心肌梗塞、心肌炎、心绞痛、脑膜炎等骨密度降低会引起骨质疏松，造成疼痛、驼背、骨折、呼吸功能下降等有，5年发生率3%-8%有，3%的患者有3-4级肌酸激酶升高有，7%的患者1年内、12%的患者2年内有3-4级肌酸激酶升高有，令68%的患者发生骨密度降低第二部分珍惜核苷初治时的药物选择机会什么是核苷初治以前用过核苷（酸）类药物吗？什么是核苷（

6、酸）类药物？我没有进行过任何抗病毒治疗。核苷初治以前用过核苷（酸）类药物吗？只用过普通干扰素进行过抗病毒治疗。核苷初治以前用过核苷（酸）类药物吗？用过核苷类药物，没发生耐药或疗效不佳，停药已经超过6个月了。核苷初治以前用过核苷（酸）类药物吗？用过核苷类药物，后来自己停药了，停药在6个月以内。非核苷初治初始选择强效低耐药的药物消除炎症最大程度的控制病情延缓或控制疾病进展初始选择耐药率高的药物多种药物耐药无药可用药物选择不同，临床结局不同珍惜核苷初治时的药物选择机会初始治疗至关重要，一定要谨慎选择初治药物请珍惜您的第一次！国内外指南对初始治疗药物的建议2012亚太

7、地区指南2010中国指南2009欧洲指南恩替卡韦和替诺福韦（我国未上市）具有强效的乙肝病毒抑制作用且有高耐药基因屏障。因此它们可明确作为一线单药治疗方案。IA：恩替卡韦、替诺福韦（我国未上市）IB：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定在已上市的核苷（酸）类药物中，恩替卡韦（IA）为首选用药。如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。I：循证医学级别（I>II>III）；A：强推荐；B：弱推荐。恩替卡韦被国内外指南推荐为一线用药已在中国上市的4种核苷（酸）类药物中，恩替卡韦具有高基因屏障，抗病毒能力最强，耐药发生率最低，核苷初治6年累计耐药率仅为1

8、.2%。因此，恩替卡韦在国内外指南中被