小儿严重心律失常讲课教案.ppt

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1、小儿严重心律失常心律失常的原因心律失常严重可引起严重血流动力学障碍，短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常没有严格定义但广泛使用恶性室性心律失常恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括①频率在230bpm以上的单形性室速②心室率逐渐加速室速，有发展成室扑或/和室颤趋势③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭④多形性室速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动快速型心律失常心率快慢缓慢型心律失常急诊心律失常处理程序血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，立即准备电转复阵发性室上性心动过速

2、希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速90%131415临床特征1.突发突止2.持续时间长短不一，数秒，数小时，数天3.发作时心悸，焦虑，恐惧，乏力，眩晕，甚至昏厥，并可诱发心绞痛，心功能不全或休克连续3个以上快速QRS，HR150~250bpm（注意：<3m230bpm，<3y210bpm,<12y180bpm）R-R间隔绝对匀齐，QRS形态和时限正常，伴室内差传QRS增宽P‘与QRS关系恒定，Ⅱ、Ⅲ、aVF，可逆传型AVNRT时P'-R间期小于60~70ms，AVRT时P'

3、-R间期大于110~120msST-T可有继发性改变心电图表现电生理检查有房室节双径路或房室旁路，心房心室程序刺激可诱发或终止心动过速特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分注意1.儿童24-48h后易发生心衰，>12h时使用心律平慎重2.烦躁和呕吐发生时间常常是PSVT开始发生的时间3.患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效4.新生儿PSVT多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵急诊心律失常处理程序心脏正常、血流动力学稳定：刺激迷走神经腺苷普罗帕酮维拉帕

4、米地尔硫卓、异搏定伴明显低血压和严重心功能不全原则上首选直流电复律或食管心房调搏西地兰--预激综合征伴有房颤史者禁用胺碘酮伴高血压、交感神经张力亢进首选β-受体阻滞剂美多洛尔艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min维持量治疗手法：兴奋迷走神经面部冷敷:冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律;亦可面部浸于4～5℃冰水中6～7秒，屏气（婴幼儿）颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s，警惕心脏停搏瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低刺激咽部：压舌板ATP强迷走神经激动剂，半衰期6

5、s0.1mg/kg（<6mg）iv3-5s弹丸式推注，后NS冲管3-5min未转复，0.2mg/kg，1次（<12mg）易复发，乃至停博哮喘，病窦，心功能不全不能使用面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕治疗普罗帕酮（心律平）：Ic类药物抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好1.5-2mg/mg5-10min慢推。无效20-30min后重复（3次总量<6mg/kg）有些患儿不能立即转律，安静后自动转律心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用治疗西地兰仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者超过

6、12小时者先使用以保护心脏功能，并可以通过减慢房室结传导而减慢心律，延长舒张期治疗维拉帕米（儿童少用）适用于无严重血流动力学障碍和无窦房结功能不全者，正常QRS波型室上速效果较好0.075～0.15mg/kg，稀释后慢推至少2min。无效15～30min后0.15mg/kg。维持5～10mg，静滴，一日总量不超过50～100mg剂量过大可引起血压下降，心脏骤停治疗异搏停（儿童少用）窄QRS波群的室上速，血液动力学稳定，异搏停可终止95%的发作首剂0.1mg/kg，初始快，后1mg/min推注，多数

7、2～3min，无效时15min再重复0.1mg/kg；心动过速终止则停止注射过量过快，可致严重窦性停搏，房室传导阻滞，及血压降低治疗胺碘酮5mg/kg缓慢静脉推注（>20min），其终止心动过速的有效率约50%,重复2次至15mg/kg(<300)维持5-15ug/kg.min心功能不全、宽QRS、其他药物无效的PSVT选用心功能衰竭、甲亢、QT延长慎用治疗窄QRS合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋地黄、ATP首选，但ATP慎重宽QRS有/无合并心衰，胺碘酮或ATP严重血流动力学

8、障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律治疗电复律严重血流动力学障碍及药物治疗无效0.5-1J/kg洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏食管左房调搏药物治疗无效鼻孔插入电极导管选择食管电图上房波振幅最高的部位进行程序刺激，容易夺获心房，达到治疗的目的程序刺激电压20～40V，脉冲宽度10msWPW综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维(Kent束）