非计划性拔管.doc

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1、定义意外拔（脱）管（UnplannedExtubationUE）是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导管拔除也包括医护人员操作不当所致拔管一旦发生UE可能对患者造成损伤延长住院天数增加费用甚至导致病死观察要点患者年龄病情、治疗、意识、配合及沟通程度、活动能力及精神状态，呼吸机模式，是否耐受，是否用镇静剂，约束带的使用，是否重置管，管道固定情况，气囊压力，清洁度，已采取措施情况操作要点1　人工气道导管的位置　气管插管导管的固定:导管尖端在气管的中段,隆突上方2～3cm处,经口插管深度为(22±2)cm,经鼻插管

2、深度为(27±2)cm。插管有效固定2插管有效固定气管插管后首先要确认插管的深度，用胶布将牙垫和气管插管固定在一起，再用丝绸胶布固定气管插管于双侧脸颊，然后用绷带再次固定，松紧度适宜，以可容纳一个手指为宜。绷带固定时要打死结，并要注意脖子两侧及枕后皮肤，必要时用薄纱布隔开。防止破溃，胶布及寸带如有污染、潮湿，要及时予以更换。每班记录插管外露刻度，插管外露长度应≤7~10cm，因为气管插管外露7~10cm的长度也使患者拔管成为可能。每班测量气囊压力并记录，气囊压力应维持在1.96~2.94kPa（约30cmH2O）

3、。3气管插管口腔护理操作流程1、备齐用物到床旁，核对病人，向清醒病人解释。2、听双肺呼吸音是否清晰，有无痰鸣音，按需吸痰3、整理病人的口腔和颈部衣物，导线理顺，妥善固定胃管、呼吸机管道等。助手协助将病人取得合适的体位，头部侧向操作者。4、检查气囊是否充足，避免冲洗液进入下呼吸道。5、按铺无菌治疗盘方法打开基础包，戴手套，无菌治疗巾铺于病人颈下稍靠右侧。6、将治疗巾内治疗碗一分为二，弯盘压垫、胶布、纱布、压舌板等依次摆放在治疗巾内：取适量棉球夹入治疗碗内，弯盘放在病人右侧治疗巾上。7、查看气管插管距门齿的长度，在助

4、手的协助下拆开病人气管擦管固定胶布（烦躁病人可暂时不拆开胶布），助手左手托住病人下颌，并以此为支点，拇指、食指固定病人气管插管和牙垫。8、用压舌板撑开病人口腔，用电筒仔细察看口腔粘膜及牙齿的数目，注意有无松动的牙齿和缝合的线头。有松动的牙齿可用7号缝线牵于口腔外。9、用注射器抽吸NS（或漱口液），交予助手，依次由对侧向近侧、上侧向颊部冲洗，边冲洗边边抽吸。注意冲洗和吸力适度，按需要吸引口、鼻咽部分泌物。10、助手将气管插管移向操作近侧，操作者用镊子传递棉球，按顺序擦洗对侧口腔；更换牙垫位置（避免牙垫压迫时间过长造

5、成牙龈损伤），然后再擦洗对侧颊部。助手将气管插管移向操作者，按顺序擦洗近侧口腔、近侧颊部，最后擦洗上下腭及舌尖。完成后再次检查插管距门齿长度，注意保持操作前后置入长度一致。11固定同上，注意保持插管在门齿的长度和位置的居中。12、听诊双侧呼吸音，与操作前对照，必要时吸痰。13、终末处理预防措施根据发生前已采取措施情况及拔管原因建议采取综合性预防措施1准确的评估病人的机体状况、有无意外拔管的危险因素,如意识状态、情绪心理状态、既往病史等,对高危病人应进行连续动态监测。2加强宣教提高患者自护能力制定专门的管道自我护理

6、宣教处方1应同时做好清醒患者宣教分析患者关注情感体验分析患者插管的感受,为患者提供最佳护理,减少插管并发症,与插管患者通过点头、写字、体语等方面进行交流。护士可以使用辅助工具,如:图片、画板和手势与患者交流情感,允许患者表达内心情感与需求,将特殊信息和观察结果记录在交班报告中。鼓励家属在探视时间多安抚患者,使患者主动配合医护工作。向清醒患者解释病情,表达对患者痛苦的理解,解释插管机械通气的目的、作用和意义,帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。2意识不清者在意识转清的第一时间告知患者各管道的重要性和注意事项3优化约束

7、流程规范约束管理明确约束方法,约束固定和放松的指征,保证在放松约束前充分评估拔管的可能性,并采取适当的替代措施。已有约束患者应每2h检查约束的松紧情况，定时放松约束带,帮助病人被动活动,以减轻由于约束具的使用带来的不适感;当翻身或特殊情况需解开约束带时应扶持其双手,防止意外拔管。及时评估并向医生汇报患者的意识和精神状态，以便及时适当采取药物性约束或其他替代方法4适度使用镇静剂机械通气时应用镇静剂和镇痛剂的目的是,使患者能耐受气管插管,抑制呼吸中枢的呼吸驱动力,减轻焦虑心情,使患者容易人睡,使呼吸机与患者自主呼吸同

8、步。此外,镇静、镇痛剂能改善患者舒适度,使患者有安全感。所以因遵医嘱及时使用镇静剂,注意观察用药后的反应，若效果不佳必须及时与医生沟通5认真做好床旁交接班要求每班护士在进行床旁交接时必须确认管道的位置、深度、固定情况,并将交接所见记录在危重病人护理记录单上。规范护士的行为,使其充分了解所留置导管的情况,做到防患于未然。6加强技术培训和管理,提高防范措施加强护士的培训是降低